015医疗机构申请变更登记注册书及示范文本.doc
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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号(医疗机构代码) 法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注册资金(资本)合计:合计:固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注(二)变更理由及上级主管部门意见联系人: 电话:邮编: 申请变更登记理由:保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章)
2、 法定代表人签字:年 月 日 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日 (章)(三)自治区卫生厅审查意见审查(调查、 核实)人 员意 见 核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名: 年 月 日行政审批办公室负责人意见 签名: 年 月 日厅领导审批意见 签名: 年 月 日(四)核准医疗机构变更登记事项登记号名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别: 注册资金(资本单位:万元)诊疗科目床位(牙椅)备注:医疗机构申请变更登记注册书 (示范性文本)医疗机构名称 南宁市民族医院 (章)登 记 号 498454501034881160A1001 (医疗机构
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