2015新补充制度终稿.doc
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1、 新补充制度2目录十九、模糊医嘱澄清执行制度二十、患者身份识别制度二十一、腕带使用制度二十二、 转科交接身份识别制度二十三、病区医用冰箱管理制度二十四、监护仪报警值设置规定二十五、患者烫伤防范管理制度二十六、患者走失防范管理制度二十七、住院患者自杀防范管理制度二十八、腹腔引流护理规范二十九、留置尿管护理规范三十、气道管理规范三十一、长期卧床术后患者首次下床活动护理规范三十二、免疫抑制剂使用护理规范三十三、关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定三十四、药物使用及配置时间的规定三十五、应用保护性约束管理制度与规范三十六、护理不良事件报告管理制度三十七、危重患者护理理论和技术培训考核规定三十八、抢救
2、车与急救药品管理制度三十九、徐一院抢救车管理规范四十、徐一院长期休假返岗首日护理人员培训管理办法(试行) 2014年0 6月 制订执行时间:2014年06月月 十九、模糊医嘱澄清执行制度1.医嘱要求层次分明,内容清楚。整理必须准确,不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后,要核查一遍。2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误(包括学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。3.护士接医生下达的医嘱后
3、,认真审核查对,对模糊医嘱,必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者;如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生,上级医生不在的情况下联系值班医师或科主任;核实后重新下达并打印医嘱执行单,医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。4.医嘱执行后,认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。5.如遇抢救危重病人的紧急情况下,对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师,此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置,同时及时与患者的主管医师沟通,主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或科主任,必要时直接汇报科主任或医务处,抢救结束应做
4、好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果给予相应的处理。2014年0 6月 制订执行时间:2014年06月月 二十、患者身份识别制度1、为了保证医疗安全,患者就诊时必须据实告知或填写门诊病历或住院证上的身份信息,急诊身份不明患者在其床头牌上写明床号、无名氏、性别、入院时间,在病历上贴上患者就诊条。2、在进行各项治疗护理活动中,至少同时使用二种患者识别的方法,住院患者使用姓名、住院号,门诊使用患者姓名,门诊号,对能有效沟通的患者,实行反查对,患者说出姓名,无法沟通者,反问患者陪伴的家属,确认无误后方可执行。 3、完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、监护室、产
5、房之间流程)的患者识别措施、交接程序与记录。4、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的危重和急诊抢救及留观患者使用“腕带”并执行“腕带”使用制度,在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息,准确确认患者的身份。5、腕带信息应字迹清晰规范、准确无误、项目完整。识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用。6、患者交接时需准确辨识:科室之间转接患者时应认真辨识,并填写交接记录。2014年0 6月 制订执行时间:2014年06月 二十一、腕带使用制度1、 全院统一使用腕带,在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等重点科室必须使用“腕带”。2、护士在使用腕带时,正确填写腕带信息:姓名、年龄、性别、床号
6、、住院号、诊断、科室、过敏史(XX药物过敏),字迹清晰、准确规范,实行双人核对,确认腕带填写各项内容。3、给患者佩戴腕带并宣教,佩戴时注意书写方向向外,松紧度放入1-2手指为宜,注意肢端血运及皮肤完整性,宣教目的确保核实患者身份。4、使用腕带确认患者身份,让患者或家属说出自己姓名,并与腕带信息确认。5、佩戴顺序:正常情况按左腕右腕左脚踝右脚踝顺序,新生儿戴于手腕和脚腕。6、护士在使用腕带作为识别标识时,必须双人核对后方可使用,若损坏遗失需更新时,同样需经两人核对。7、班班交接,随时观察,标识无脱落,字迹清晰。8、病人从急诊科入院或转科,接收科室及时更换、完善腕带信息。9、确认患者出院结账,解除
7、腕带,出院。10、将腕带使用纳入护理质量考核内容。二十二、 转科交接身份识别制度2014年0 6月 制订执行时间:2014年06月 1. 患者转科后医护人员需重新识别患者身份,已佩戴腕带者,更换腕带,更新腕带信息。2. 患者手术前,病房护士认真查对,做好术前准备,与手术室护士交接床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前使用药物情况等,填写交接单,无误后方可进入手术室。3. 手术患者进入手术室前,由病房护士再次核对患者“腕带”信息:病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等。4. 患者手术后,手术室医护人员与病区做好病情、药品及物品的交接,填写交接单,无误后方可离开。5. 急诊、ICU、手术室、
8、病房间交接患者时,评估病情给予保护,一般患者由护士或陪检人员转运,危重患者由医护人员护送,出示患者病历,认真与科室医护人员核对腕带,交接患者的诊断、治疗、护理、过敏史、饮食、用药、皮肤、管道,药品、物品等,填写交接单,无误后方可离开。2014年0 6月 制订执行时间:2014年06月 二十三、病区医用冰箱管理制度1冰箱要设专人管理,冰箱内仅限保存药品。2冰箱内药物分类放置,药品标签清楚,有基数,班班进行清点、检查,登记医用冰箱清点交接本。3冰箱内放置专用温度计,班班查看记录。4冰箱内药品做到无过期、无受潮、无丢失。 二十四、监护仪报警值设置规定2015年0 1月 制订执行时间:2015年03月
9、 1.生命体征在正常范围内,报警设置为: 心 率:下限60次/分,上限100次/分; 呼 吸:下限12次/分,上限24次/分; 指脉氧:下限95 %, 上限100%; 血 压:收缩压:下限90mmHg,上限140 mmHg, 舒张压:下限60 mmHg,上限90 mmHg。2.生命体征异常者:根据医嘱、病情设置。根据异常值设置。 收缩压高者:上限为目前收缩压加5%; 舒张压高者:上限为目前舒张压加5%; 低血压者:收缩压下限为目前收缩压减5%,舒张压下限为目前舒张压减5%; 指脉氧过低时,下限为当前值减5%; 心率、呼吸过快时,上限为当前值加5%; 心率、呼吸减慢时,下限为当前值减5%。201
10、5年1月制订2015年1月执行二十五、患者烫伤防范管理制度1既往有烫伤史、意识障碍、感觉迟钝、使用保暖用具、使用医疗电器、进行热疗患者为高危烫伤患者。2高危烫伤患者加强安全教育,实施防烫伤措施,避免直接接触过高热源。3在病区配餐间微波炉及开水炉、洗澡间设置防烫伤的醒目标识。4妥善放置热水瓶,定期检查热水瓶质量,防止烫伤患者。5对需要沐浴的患者做好正确沐浴告知,65岁以上患者或有感知觉异常的患者必须要有家属陪同。6患者及家属不得擅自使用热水袋或暖宝等取暖设施,必要时在医护人员指导下使用。7护理人员严格执行热敷或热疗操作规程,预防在治疗过程中发生烫伤。手术室护理人员严格执行高频电刀操作规程,预防手
11、术患者发生意外烫伤。2015年1月制订2015年1月执行二十六、患者走失防范管理制度1初步筛查为老年痴呆症者、有走失史、卒中后认知功能障碍者为高危走失患者。2加强安全、防走失教育,实施防走失措施。 3防走失的措施:手腕系腕带,腕带上标注病区联系电话,加强巡视,班班预警交接。2015年1月制订2015年1月执行 二十七、住院患者自杀防范管理制度1有精神病史、患有预后不良疾病、既往有自杀史等视为高危自杀倾向患者。2分析患者可能自杀原因,有针对性的做好心理护理,尽量减少不良刺激。3对有自杀倾向的患者,责任护士需了解病情,及时报告护士长及管床医生,必要时报告护理部,班班交接。4制定并落实防范措施,加强
12、与患者及家属有效沟通,告知家属潜在的安全风险,使其高度重视,并专人陪护。5加强病区物品、药品管理,对剪刀、绳索、体温表、注射器等危险品及毒麻药品应严格交接班,消除自杀隐患。6加强巡视,密切关注患者的心理变化及自杀可疑行为。二十八、腹腔引流护理规范2015年01月制订2015年01月执行1一般护理:留置引流管接引流袋或负压吸引及灌洗液,根据医嘱和病情调整负 压及灌洗液速度。若腹腔灌注治疗药物,则根据医嘱保留一段时间后接引流袋。引流管接头上5cm处贴管道标识,引流袋右上角贴更换时间,测量并记录置入长度或外露长度。2妥善固定:引流管出口处一般有缝线固定,引流袋固定床边,翻身时避免牵拉。3保持引流通畅
13、:引流期间密切观察引流管通畅情况,定时检查引流管有无折叠、扭曲或受压,有无脱出,负压吸引装置是否失控,如出现引流不畅、引流液少于灌洗液,应查找原因,如为阻塞引起,及时用生理盐水低压冲洗吸引管,调整负压及冲洗速度或采用挤压引流管来保持引流通畅。挤压引流管方法:一手用力压住远离腹腔段引流管10-15cm处使引流管闭塞,另一手握成半拳状挤压靠近腹腔段引流管,即示指、中指、无名指、小指指腹及大鱼际肌用力、快速挤压引流管,然后两手同时松开,由于重力作用腹腔内积液可自引流管排出,反复操作,此操作产生的瞬间负压可达到0.01MPa。4密切观察引流液颜色、性状及量:术后24小时内引流量较多,因含有较多血液或脓
14、液、颜色较深、较混浊,48-72小时后, 引流量变少、颜色由浓变淡。如术后引流液中血液不见减少反而增多或为新鲜血液,或在引流过程中引流液突然发生性质改变,血液增多,颜色变深或引出胆汁、食物残渣、粪渣等,说明有活动性出血或发生胆瘘、肠瘘,应及时报告医生,协助处理。5预防感染:抗返流引流袋每周更换1次,普通引流袋和负压球每周更换2次。引流袋不落地,患者下床活动时引流袋低于引流口。6健康教育:向患者及家属讲解引流管的目的、注意事项,告知不能自行拔管。7拔管指征:根据医嘱,一般为引流液减少或没有引流液时拔管。8记录:班班交接引流管长度、引流液的色、质、量,记录于护理记录单。 2014年10月制订201
15、5年01月执行 二十九、留置尿管护理规范1.严格执行无菌操作原则及操作规范。2.手术患者的导尿在手术室进行,时间为患者麻醉完成后。3.留置尿管期间根据病情指导患者每日饮水2000-3000ml,留置尿管期间不常规进行膀胱冲洗。4.保持引流通畅,避免尿管受压、扭曲,尿袋位置低于膀胱,尿管有标识、置管时间、置管者。短期留置尿管(3日)患者,留置尿管期间不做夹管训练。5.留置尿管期间,保持会阴清洁,做好尿道口护理,观察尿色、性状,遵医嘱记录尿量。6.首次放尿1000ml。硅胶气囊导尿管更换1次/4周,乳胶气囊导尿管更换1次/2周,尿袋更换1次/周(或根据产品说明书)。7.拔除尿管前,让患者多饮水,使
16、膀胱充盈,当患者有尿意时,将气囊或水囊抽空,嘱患者自行排尿,使尿管自行冲出。参考文献:1 中华人民共和国卫生部编.临床护理实践指南M.第1版.北京:人民军医出版社,2011.11-12.2. 留置尿管的指南20132013年1月制订2013年1月执行三十、气道管理规范【位置】人工气道导管尖端位于隆突上24cm。判断导管位置方法:1肺部听诊:听诊双肺可闻及呼吸音,呼吸音对称。2视:看胸廓起伏存在,双侧起伏对称。机械通气患者:观察呼吸机流速波形,tCO2。3检查:线; 纤维支气管镜。护理:1妥善固定:选择合适的固定方法,气管切开患者前三天系带松紧度为可容一指,三天后可适当放松至可容两指,但应避免滑
17、脱。妥善固定呼吸机管路,留有一定的活动空间,避免牵拉。2观察导管插入深度:观察并记录导管插入深度,班班交接。变动体位后检查导管插入深度,如有异常,及时汇报处理。3呼吸机管路中冷凝水及时倾倒,避免增加管路重量,牵拉管路。【保持气道通畅】1按需吸痰,定时评估吸痰指征呼吸机提示气道压力升高。呼吸机显示人机对抗。病人出现明显呛咳,人工气道内可见痰液。肺部听诊可闻及痰鸣音。SpO2下降个百分点(非急性持续下降)。2需要吸痰者吸痰前后提高吸入氧浓:吸痰前后根据病情,给予25分钟高浓度氧,儿童吸入氧浓度不应超过80%。3根据评估结果及病情,取合适卧位听诊左肺痰鸣音,取右侧卧位。听诊右肺痰鸣音,取左侧卧位。听
18、诊双上肺痰鸣音,取半坐位卧。4病情允许者给予叩背:叩背要点:手掌呈杯状,运用手腕的力量,自下而上,由外而内,避开脊柱和肾区。(备注:在何体位下叩背,就在此体位下进行气道内吸引。)5气道内吸引调节合适负压:选择能有效吸引的最小负压,但不应超过200mmHg(成人)。儿童吸痰负压应小于100mmHg。连接吸痰管与吸引管:避免污染吸痰管。气道内吸引:a吸引时间小于15秒(计时从插入吸痰管至吸痰管完全退出气道结束)。b严格无菌操作。c吸引顺序:气道口腔鼻腔。d吸痰过程中观察患者生命体征(尤其关注心率、血压)、面色、呼吸频率、深度等的改变,如有异常立即停止吸引,退出吸痰管。e如需再次吸引,应至少等待个呼
19、吸周期后再进行,连续吸引不应超过次。f吸痰后评价吸痰效果,如效果不满意,需吸引者至少间隔5分钟后再进行。6气道湿化在病情允许的情况下,保证液体摄入。主动湿化:加温加湿器。可提供3237,相对湿度100%的气体,温度不可超 过40,以防气道烫伤。内加无菌注射用水,冷凝水应及时倾倒。被动湿化:人工鼻。主动湿化与被动湿化装置两者只可选其一,不可同时使用。气道冲洗:气道内滴注生理盐水不能做为常规操作(因其会将导管内生物被膜冲入气道,引起感染发生)。雾化吸入:根据医嘱行雾化吸入7气道湿化效果的判断:湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,人工气道内无痰栓,听诊无干鸣音及大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。湿化
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