疑难病例老年科30床.ppt
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1、市一院老年科,疑难病例讨论,讨论目的,1、总结经验与教训 2、锻炼思维及分析问题的能力 3、提高对疾病的认识 4、提高护理人员业务水平及护理质量,主要内容,01、病例导入 02、辅助检查 03、治疗经过 04、护理诊断及措施 05、总结,汇报人:王秀可,01,病例导入,基本信息,姓名 : 张世英 床号:30床 性别 : 女 年龄: 76岁 入院日期 : 2017.05.01 入院诊断: 1.呕吐原因待查; 2.2型糖尿病; 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病; 4.高血压; 5.类风湿性关节炎: 6.乙状结肠造瘘术后,简要病史,入院方式:平车推入 意识状态:清楚 自主能力:完全不能自理 主诉:“反复
2、呕吐6小时伴发热” 现病史:患者昨中午家人给予洗澡后精神萎靡,晚饭食欲减退,右下腹疼痛,未进食,夜间11时和3时恶心、呕吐,呕吐物为咖啡色液体(家人诉进食有豆沙包子),急诊科查呕吐物隐血试验阴性,T37.8给予复合维生素及甲钴胺静滴。病程中无呕吐、黑便、黄疸、水肿等症状。平素大便失禁,体重无明显变化。,简要病史,既往史: 2型糖尿病、高血压、脑梗塞、类风湿关节炎、乙状结肠造瘘术后等病史,患者长期卧床、二便失禁,近期阿卡波糖1片bid 强的松15mg qd 。阿司匹林、灯盏花素过敏史。否认肝炎、结核病史。,身体评估,T : 38.8,P : 116次/分,R :22 次/分,BP :90/55
3、mmHg 神志清楚、不言语、查体不合作、巩膜不黄、五官端正,浅表淋巴结不大,颈软,两肺呼吸音清,心率116次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未及,上腹正中偏右10cm左右陈旧性手术疤痕,左下腹可见肠造瘘口,有充血水肿表现,全服无明显压痛,未及包块,移动性浊音(-),肠鸣音不抗进,双下肢不肿,双侧病理征(-)。,入院评估,社会支持及心理评估,家庭情况:丈夫及三个女儿全力支持,轮流陪护 经济支持:良好 患者心理:表情淡漠,汇报人:郑楠楠,02,辅助检查,实验室检查,实验室检查,床旁摄片: 5.1卧位心影增大 5.14两肺纹理增多;右侧肺野透光度减低;心影增大 7.21所见鼻空肠营养管大致正常 7.25
4、心影稍增大;右侧肺野及左下肺野显示模糊,双侧膈面及双肋膈角显示欠清晰,实验室检查,床旁B超: 5.4(腹部)肝区散在点状强回声,考虑钙化管壁;宫腔积液。 (心脏)肺动脉增宽,左室舒张功能减低,二尖瓣口中度返流,主肺动脉及三尖瓣口轻度返流,考虑轻度肺动脉高压,右侧胸腔积液。 5.31(腹部)胆囊增大,考虑胆囊炎;胆总管上段扩张;肝内管壁回声增强。 9.6胆囊炎症声像图;肝回声增粗,伴散在增强点。,汇报人:吴晨光,03,治疗经过,诊疗计划,1.一级护理,病重5.35.24,吸氧、心电监护(7.21因家属决绝使用而停用) 2、饮食:5.15.4低盐低脂糖尿病饮食 5.45.19禁食 5.196.1鼻
5、饲饮食 6.16.30禁食 6.307.3流质 7.37.22禁食 7.22今肠内营养灌注,管床医生:周茂松,诊疗计划,3.完善相关检查:血常规、肝肾功能、电解质等。 4.给予左氧沙星抗感染、多巴胺间羟胺升压、胺碘酮控制心率(5.15.3)、胰岛素控制血糖,曲克芦丁脑蛋白营养脑细胞、奥美拉唑护胃,多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸护肝,补液营养支持对症处理。 5.请示上级医师指导诊疗,全院会诊。 6.告知家人病情,感染进一步加重,并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险,家人表示理解已知,签知情同意书及病重通知单。,管床医生:周茂松,入院处置,1、遵医嘱予一级护理病重,氧气2L/MIN吸入,心电监护应用,建
6、立静脉通路,给予抗感染、补液、平衡电解质等对症处理,抽血完善相关检查。 2、压疮处给予换药护理,予气垫床应用,指导翻身拍背。 3、予下肢给予抬高,指导家属勿按摩,禁热敷患肢。 4、加用床栏看护,防坠床防跌倒,告知家属留2人陪护,给予心理疏导,缓解紧张情绪,做好入院宣教,家属表示理解,积极配合治疗。,接诊护士:郑楠楠,病情变化,5.4患者嗜睡、血压低、病情重、基础病多,ICU会诊,家属拒绝转科治疗。留置导尿管、胃肠减压。 5.6结肠造瘘口反复褐色液体,大便隐血:红细胞+,予以护胃、补液、止血等处理,考虑消化道出血。患者家属拒绝翻身,头枕部出现压疮。 5.30出现皮肤黏膜黄染,肝功能提示:胆红素及
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