《分项具体规定.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《分项具体规定.doc(31页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、分项具体规定提交理赔材料的同时附学校或幼儿园的开户行和帐号,如没有独立开户行及帐号,需要委托到其它单位收款时,则委托单位填写“付款委托申请书”并加盖公章,而赔款收据则盖收款单位即被委托方的公章或财务章。提示:医疗费、特需费用、整形费用、住院伙食补助费、营养费、监护人误工费、护理费、交通费、伤残用具费、残疾等级鉴定费、残疾生活补助费、丧葬费、死亡补偿费等。4索赔医药费需提供医疗费收据、诊断证明、病历、检查报告、药品处方及药品明细的原件。确定医疗费的数额以医疗单位的诊断证明和正规医疗费的收据为凭。治疗中确有必要转院治疗的,应经初诊医院允许,并开具转院证明。已通过其它途径部分报销的,需提供分割单的原
2、件及相应票据的复印件。5特需费用:挂号、检查、手术、住院等过程中发生的特需费用(仅针对在公立医院发生的)6整形费用:对外伤及疤痕进行修复的费用(仅针对在公立医院发生的)。(建议:中国科学研究院北京整形医院 北京市石景山区八大处路33号 )7住院伙食补助费:用于支付伤者住院期间的伙食费。按照国家公务员出差伙食标准,住院伙食补助费住院天数*每天伙食补助金额。(20元/天,需伤者提出索赔)8营养费:以医生处方为准,指按医生要求购买以促进伤者痊愈为目的的营养品所发生的费用。(根据“最高法院关于损害赔偿若干解释”规定:营养费根据受害人伤残情况和医疗机构的意见确定,应出具两家医院的相关需要营养费的证明 )
3、9护理费用及监护人误工费相应票据。1)误工费指监护人因照顾注册学员而遭受的误工损失。误工时间计算依据,参照伤者的伤情和治疗医院出具的治疗时限证明、医院开具的正式假条、医生建议的休假期限、监护人工作单位出具的误工证明等为有关证据认定。 2)误工费的赔偿标准,无正式聘用劳动合同及薪金收入少于2000元,需出具所在单位的收入证明加盖公章,高于2000元的以2000为限。有正式劳动合同且薪金超过2000元的在出具收入证明之外,还需出具税务部门开具的出险前12个月的完税证明。(个人所得税纳税起征点调整之后发生的校方责任事故,监护人误工费以新的起征点为限)3)伤者在治疗期间或治疗后生活不能自理,需要设专人
4、护理的,可赔偿护理费。监护人自行护理的,住院期间的误工费、护理费只可选一,若申请赔偿护理费需提供护理费专门发票。4)除医院病假条详细说明需两人护理,正常情况下仅负责学生家长一人误工费。10. 交通费收据的原件,正常情况下以出租车发票上具体乘车时间经与就诊相关票据时间及就医地址核对,报销就诊当天合理的交通费用。11. 伤残用具费:包括因外伤(如骨折)和残疾需要购买辅助器具所产生的费用,需提供相应诊断及支具发票。 12. 残疾等级鉴定费:伤者到专门的鉴定机构鉴定残疾等级的费用。13. 残疾生活补助费:确定残疾等级后,一次性支付的残疾补助费。残疾生活补助费赔偿限额(依法应承担的经济赔偿责任的金额)*
5、残疾等级对应比例。14. 丧葬费:包括尸检费、火化费及其他安葬费用。(如: 整容、遗体存放、运送等。根据“最高法院关于损害赔偿若干解释”规定:丧葬费是按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准08年36097元,以六个月总额计算,最高赔偿限额:18048.50元)。15. 死亡补偿费:按照学校应承担的责任比例,死亡补偿费赔偿限额(依法应承担的经济赔偿责任的金额)*责任比例。注:死亡赔偿金是按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准,按二十年计算(08年27425元*20年)。需提供死亡证明、注销户口证明、火化证明、尸检报告等。 16. 如经过法院判决或调解的,需提供起诉书、法院判决
6、书或法院调解书及赔偿收据。1)涉及判决或调解时,学校应赔偿的直接实际经济损失,如医疗费、住院伙食补助费、营养费、监护人误工费、护理费、交通费等需要提供相关费用的票据复印件,相关复印件交与律师。 2)通过法律程序的案件,代表校方的律师应对学校充分履行告知义务,并负责相关票据的收集。案件判决结束后,律师和被保险人(即学校)在共同确认校方责任险所应赔付的具体项目和金额前提下,双方需签署校方责任险理赔确认书。所有索赔材料必须提供材料原件,如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字样和公章、对户籍资料复印件加盖事故处理大队的公章。门诊案件提供病历本收据费用清单,涉及赔偿误工费的需提供医院的休
7、假证明、受伤前三月工资证明以及收入减少证明。住院案件提供门诊病历或住院病历复印件(需要加盖医院公章)、出院证明或小结或诊断证明、收据用药清单(含门诊、住院)、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人,可随时咨询。人伤案件中重点审核的是法释第十七条规定和保险合同规定的十四个项目。这十四个项目可以分为三大类:第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围,有医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费;第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围,除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外,增加有残
8、疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费;第三类为受害人死亡的损害赔偿范围,除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外,增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、误工损失。一、医疗费的审核医疗费是指自然人的身体受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。医疗费用应根据法释第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他
9、后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”结合保险合同中约定的责任免除“不属于医保规定范围内的费用”进行审核。上述医保是指国家的制定的城镇职工基本医疗保险制度和各省、市、自治区、计划单列市的省市城镇职工基本医疗保险制度的相关规定。在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、国家基本医疗保险诊疗项目范围和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见三个目录,以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围和支付标准。(一)医疗
10、费计算的截止时间医疗费计算的截止时间直接关系到受害人的合法权益,也直接涉及医疗费用审核截止的时间。在法释第十九条第二款规定了医疗费计算的截止时间,即:医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。但是,在实践中还可能出现以下二种情形:第一,受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈,肯定要进一步治疗,如果以一审法庭辩论终结作为计算医疗费用的截止日期,是否意味着在一审法庭辩论终结后支出的医疗费用无法得到赔偿?第二,受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈,但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练,这些医疗费用是否就无法获得赔偿呢?对于上述二种情形法释第十九条第二款第二
11、、三句也作出了明确的规定:“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。在医疗费计算截止时间上,必须遵守法释的规定,将时间分为一审辩论终结之前及之后二个时间段,同时结合医疗终结时间做好医疗费用的审核工作。(二)就诊医院法释中对就诊医院和转院没有限制性的条文,故保险公司应提前介入跟踪记录,提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医;若伤情紧急需就地救治,应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上
12、医院(一般皮外伤除外),避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议;若病情特殊需转院治疗的,需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。(三)医疗费具体项目的审核1、挂号费我国各地医院均实行门诊挂号制度,挂号费包括医院门诊挂号、专家门诊挂号。从保险合同的角度讲,挂号费属医保政策规定中的自费项目,故保险人原则上不予承担此项费用。同时,对病历工本费、磁卡工本费等费用也不予承担。2、门诊观察治疗费目前我国县级以上的医疗机构大部分都有设立了门急诊观察治疗室,一般用于以下几种情况,由此产生的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿:(1)根据病情需要住院治疗,但暂时没有床位,而又需要不间断的治疗的伤者,经
13、门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。(2)伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕,需要随时观察抢救,以及经过抢救暂时不宜移动的伤者,只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救,待渡过危险期,可以移动后再搬入病房。(3)伤者的伤情一般,属于住院也可,不住院也行,加之病房病床紧张,在门诊观察室进行治疗,只要伤者的目的是治疗损伤,没有其他的不良目的,原则上也可列入赔偿。(4)对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来,而伤者远道而来,往返极不方便,经门诊医师同意往进门急诊观察病床上,对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。(5)相关费用:经过允许的观察期间的护理费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑。经查证
14、并有证据证明以下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿:(1)伤者伤情较轻,医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理,没有同意住进观察室,床位费原则上不予赔偿,应予剔除。(2)对某些县级以下医疗部门,由于管理比较混乱,应重点引起重视,对那些交了观察费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况,经核实,其在此期间的费用不应予以赔偿。(3)伤者的损伤极轻,由于种种心理作用或其它非正常目的,托关系找门诊医师同意住进门诊观察室,并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药,故意扩大治疗费用,其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。3、医药费在伤者的医疗过程中医药费占了一个很大的比重,一般在三级医院其医药费占
15、整个医疗费用的50%左右,而在低级别的医院中占比更高,因此,医药费的审核在医疗核损中占了一个相当大的比重。由于法释将医疗的合理性、必要性有异议的举证责任归于赔偿义务人,即使保险合同约定的在医保范围内进行赔偿,在医保范围内的医疗费用也存在使用的合理性、必要性问题。医药费包括中药、中成药、西药,限于当地医保药品目录范围。若伤情必需,且医保目录中无替代的,可酌情使用。在审核中主要依据国家劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知劳社部发(2004)23 号所附药品目录和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的乙类药品目录进行审核,对药品目录外的药品予
16、以剔除,目录内的药品,结合伤情进行必要性和合理性分析。在审核时原则上重点把握以下几点:(1)对不属于劳动和社会保障部核准的药品目录的药品予以剔除。(2)乙类药品自负比例部分予以剔除。(3)药品目录中标注了适应症的药品,应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据,以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单,否则,应予以剔除。(4)药品目录中标注为“限二线用药”的药品,应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。否则,应予以剔除。(5)经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂,应在各医保统筹地区制定的医院制剂目录,并按相应规定核定。否则,应予以剔除。(6)紧急抢救期间用药,必须
17、符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定,对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。(7)被列入药品目录中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材,对其中列入的均应予以剔除。(8)对虽在药品目录之内,但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分,应予以剔除。(9)各类用药应符合医学用药规范,应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量,对超过合理剂量的,没有医院合理解释的用药,应予以剔除。(10)各类用药应与交通事故创伤有关,对无关的用药应予以剔除。(11)对伤者原发疾病的治疗用药,应予以剔除。(12)对交通事故创伤导致原疾病加重,不经治疗难以治愈
18、或有生命危险的,应结合伤病情,合理承担一部分原发疾病的医药费用。(13)对抢救用血必须符合各地医保的相关规定,符合用血指征,但用血互助金不应予以承担。(14)对需要请专家会诊或外请专家手术的,可以根据实际情况酌情考虑,但其费用必须低于转院的预测费用。4、检查费确定检查项目的必要和合理,一定要根据实际情况具体问题具体分析。在检查费的核定中最重要的是看这种检查对伤者的损害有无必要使用,同时,结合劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发199922号)和各省、市、自治区、计划单列市的基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及基本医
19、疗保险不予支付费用的诊疗项目范围进行详细核定:(1)检查设备的功能与伤者伤情毫无关系的,此项检查费应予剔除。(2)对伤者恶意进行了多项的全方位的检查,检查的项目大部分与损伤无关,对不合理的、与损伤无关的检查费用应予以剔除。(3)对医保规定不予支付费用大型医疗设备的检查、检验,一律予以剔除如:A、应用正电子发射断层扫描装置(PET)。B、电子束CT。C、临床基因扩增(PCR)检验。(4)对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查,对规定的自负部分,应予以剔除。如以下设备:A、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)。B、核磁共振成像装置(MRI)。C、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)。D、
20、单光电子发射计算机断层显像(ECT)。E、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA)。F、彩色多普勒仪。G、左心室超声三维彩色图。H、动态脑电图仪。I、超声胃镜。J、直线加速器。(5)检查加急费予以剔除。(6)凡与病程记录无关的检查、化验,对临床伤情的诊断治疗没有价值的检查化验项目,无报告单的检查、化验所发生的检查、化验费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分,予以剔除。(7)对各地劳动保障部门通报的没有检查资格的大型医用检查设备的检查费用,应予以剔除。(8)各类监护仪所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费,如有分解的应予以剔除。5、治疗费治疗费一般包括打针、换药、针灸、理疗、
21、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形等一系列与治疗有关的费用。原则上,只要是与治疗损伤有关的治疗技术的费用就可以列入赔偿,同时,要结合劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发199922号)和各省、市、自治区、计划单列市的基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围进行详细核定,常规治疗费一般包括:注射、输血、换药、心电监护、抢救监护、牵引、引流、吸氧等;麻醉费:麻醉操作、麻醉用品、麻醉监护;康复理疗费。上述费用限于当地医保规定。其中:(1)对治疗与损伤无关的疾病治疗费用应予以
22、剔除。但损伤治疗过程中,损伤对某些原发疾病有明显加重的,或使用的药物对原发疾病有影响的应适当考虑一定的疾病治疗费用。(2)对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用,应予以全部剔除;对医保规定应自负的部分治疗费用,自负部分应予以剔除。(3)治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。(4)应用各种大型治疗设备的治疗,其伤情必须符合相应的治疗指征,必须符合医保使用规定,并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除,符合规定的,但自负比例部分也应予以剔除。(5)对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费,对各地医保规定的自负比例部分,应予以剔除。(6)物价部
23、门规定的不得单独收费的一次性医用材料,应予以剔除。(7)物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料(含植入性材料),对医保规定的自负比例部分,应予以剔除。6、医院护理费根据伤者伤情,依照国家卫生部的“分级护理制度”决定伤者的护理等级并及相应医嘱,在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记确定护理等级。等级护理共分为四级,即特别护理(特别专护)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理),基本标准:护理费:特别护理30元/日,一三级护理10元/日。(1)特别护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人,但重危病人不一定都要特护。特
24、护由专门护士承担,并制订特护计划,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,记录饮食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。 (2)一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。按规定,对一级护理的病人,护士每隔1530分钟巡视1次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。(3)二级护理用蓝色标记,表示病情无危险性,适于病情稳定的重症恢复期病人,或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人,规定每12小时巡视1次。(4)三级护理是普通护理,不作标记。对这个护理级别的病人,护士每34小时巡视1次。在护理费的核定上,
25、只要伤情符合各个阶段的护理级别,医院收费符合物价和医保部门的规定,原则上均应予以承担。在实际中有些情况可能引起争议:(1)伤者在受伤前就患有其它严重疾病,受伤后使原来的疾病加重。如果按外伤以较低级别的护理即可,但按疾病的实际情况就需要较高级别的护理。而由于疾病的原因,外伤康复特别慢,造成住院时间长,护理级别高,使护理费高于一般的受伤人员,此种情况,一般不能全部承担护理费,而是按照实际情况协商承担部分护理费用。(2)伤者入医院时伤势严重,医师根据伤情确定的护理级别比较高,经过一段治疗后,伤情已大有好转,护理级别应适时调低,但医师并未及时调整护理级别,护士也未按照原级别进行相应护理,这种因医护人员
26、未按损伤好转日期确定护理级别,多计算的护理费应予以剔除。(3)对于伤者住院期间有非专业护理人员进行护理的,应该根据其伤情、医嘱和实际护理情况确定,不属于本项费用范畴。7、医疗服务设施费用医疗服务设施是指由医疗机构提供的,伤患者在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。医疗服务设施费用主要包括:(1)住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用。医院不能再向伤患者单独进行收费。(2)床位费一般分为普通病房床位费、血液病房床位费、监护病房床位费、抢救病房床位费、急诊观察床位费、超过普通标准的床位费。对床位费的核定原则
27、上应根据伤情确定不同阶段的病房床位,床位费不能超过物价和医保的规定,超过的部分应予以剔除。住院时间计算:按计入不计出的原则,即不论当天什么时间入院,按一天计算;出院时,不论当天何时离开,不计收当天住院费。(3)附加收取的诸如取暖费、空调费(根据各地情况酌情核定)、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等一律予以剔除。对部分地区物价和医保部门核定的监护病房中含监护病房费、抢救费、护工费、护理费、空调费及电极、打印纸、拷贝纸、氧饱和测定、输液泵等各种材料费的,如医院清单中仍有重复收费部分应予以剔除。病房根据标准应配备的设备不得另行收费,如有应予以剔除。8、救护车费和救护出诊费对遭到严重损害的伤者,使用救
28、护车和急救人员是必要的,其产生的救护车费和急救费用应根据情况合理予以承担,审核时应结合实际情况处理,对于伤势较轻却包出租车前往就治的费用,应予剔除。9、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费法释第十九条第二款中规定,器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。由于现行第三者责任险条款均采用的是一次性赔偿结案原则,对三责险赔偿后再增加的任何费用不再承担赔偿责任,故在实务中大都采用与医疗费一并赔偿的办法,在条款中康复费、整容费和必要的营养费这三项有一定的赔偿
29、限额限制,在合理确定这些费用时,应注意以条款中约定的赔偿限额为限。(1)器官功能恢复训练所必要的康复费伤者在遭受人身损害之后,除需要对伤情进行治疗外,在伤者的器官功能遭受损伤后还需要进行各种康复治疗。按照世界卫生组织的界定,康复是指:综合地、协调应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法,使病、伤、残者(包括先天性残)已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建,使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复,使他们重新走向工作,重新走向社会。康复治疗的方法主要包括以下几种:物理疗法(PT):包括物理治疗、体育疗法、运动疗法。作业疗法(OT)包括功能训练、心理治疗、职业训练
30、及日常生活训练方面的作业疗法,目的使患者能适应个人生活、家庭生活及社会生活的环境。语言治疗:对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。心理治疗:对心理、精神、情绪和行为有异常患者进行个别或集体心理调整或治疗。康复护理:如体位护理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等,促进患者康复、预防继发性残疾。康复工程:利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷。职业疗法:就业前职业咨询,职业前训练。传统康复疗法:利用传统中医针灸、按摩、推拿等疗法,促进康复。康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定,对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用,原则上不
31、予承担。法释第十九条中的“器官功能恢复训练所必要的康复费”仅指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练,包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”(认知功能训练,手足功能训练)所支付的费用。至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内,对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用,属于精神损害范畴,不在物质赔偿范围之内。(2)适当的整容费伤者的面容由于事故造成毁容的,在治愈标准上应以治疗到损伤前的容貌情况为终结。毁人容貌的部位可参照人体重伤和轻伤鉴定标准文件,其范围是:前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部,整容
32、手术又分为近期手术、再次手术、远期手术等几个阶段。审核中应根据医院证明、鉴定结论和医疗调查核损情况,确定较为适当的整容费用,但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。同时,对医疗过失造成增大的整容费用也应予以剔除。对留有后遗障碍和无法治愈的瘢痕,在现有医疗条件下无法进行治疗的则为终结,不予赔偿整容费。(3)其他后续治疗费其他的后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。常见的再次手术有:颅骨镶补术、镶牙、假眼安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。对后续的治疗费的审核一是要有原主治医师和医疗机构的建议或意见,二是结合
33、前期治疗情况,三是当地的医疗水平,合理的确定相应的治疗费用。(4)后期治疗与评残的关系: 如果经过后续治疗后能够确定使评定的伤残等级降低,可以考虑给予一定的后续治疗费,但核定额度应以下降的伤残等级金额为限。 对于经过后期治疗不能改变伤残等级的(如仍须配置残疾辅助器具),对于其必要的后续治疗费可以给予合理确定,其他费用原则上不予给付。10、材料费的一般分类:常规材料费:注射输液(血)器、敷料、引流管(袋,瓶)、胸腹带、手术麻醉耗材等限于医保规定;特殊材料费:内固定材料(螺钉、钢板、髓内针、人工骨板和关节)、造影剂等,按医保规定执行。 11、各类常见创伤的诊疗方案:(1)四肢创伤。主要指四肢骨折、
34、关节韧带损伤、血管神经损伤。检查:X光摄片,关节镜(膝关节),血管造影,神经电位测定(肌电图)。治疗原则:a、手法复位,外固定或牵引。 b、手术内固定。 c、药物治疗:活血化淤止痛;抗感染;神经损伤的予神经营养药。手术指征:a、复位不成功;b、开放性或粉碎性骨折;c、合并血管神经损伤。d、手术材料: 骨园针、加压螺丝钉、髓内针、接骨板、张力钢丝、人工股骨头、人工髋关节。(2)颅脑和脊髓创伤。主要指颅骨骨折、脑损伤、颅内出血和血肿、脊髓损伤。检查:X光摄片,CT,MRI,脑电图等。治疗原则: a、病情观察,包括颅内压、生命体征监测;维持呼吸循环,重症者予呼吸机支持。b、药物治疗:抗生素、脱水剂、
35、止血药、神经营养药,重症不能进食的予静脉营养。c、手术治疗,降颅压、清除血肿和失活脑组织、止血、引流。手术指征: a、颅骨骨折、颅内出血和血肿致颅高压; b、截瘫综合症,不稳定的脊柱损伤。手术材料: 钛夹、人造颅骨板(后期修复)。(3)腹部创伤。指肝、脾、肾等实质性脏器和胃、肠、膀胱等空腔脏器损伤。检查:B超、X光摄片,腹腔穿刺,偶尔CT。治疗原则: a、手术治疗,对实质性脏器修复或切除(止血);对空腔脏器行消化道重建。b、药物治疗:抗生素、止血药,重症不能进食的予静脉营养。手术指征: a、腹腔内出血; b、空腔脏器穿空。(4)胸部创伤。主要指肋骨骨折、肺损伤、心脏及大血管损伤。检查:X光摄片
36、。治疗原则: a、 生命体征监测,维持呼吸循环,重症者予呼吸机支持。 b、 药物治疗:抗生素、止血药、重症不能进食的予静脉营养。 c、手术治疗,骨折固定、止血、引流、心脏血管修补。手术指征: a、多根多处肋骨骨折颅骨骨折、颅内出血和血肿致颅高压;b、胸腔大出血;c、心脏血管损伤。二、误工费的审核误工费是指伤者因伤害治疗期间甚至恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间,不能生产、劳动、上班工作和承包经营而减少的收入,以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失。(一)审核要点: 1、非持续性误工,误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定,以就治医疗机构出具的
37、有效证明为依据。例如:门诊病历、疾病证明书、住院记录以及医疗机构出具的要求在家休养的证明等,结合实际情况确定在多长的时间内无法正常的从事工作与劳动。(1)、有固定收入包括非农业人口中有固定收入的和农业人口中有固定收入的两部分。非农业人口中有固定收入的,是指在国家机关、企业事业组织、社会团体等单位按期得到收入的,以伤者实际收入减少计算,但超过国家计税点的需提供完税证明。农业人口中有固定收入的,是指直接从事农、林、牧、渔业的在业人员,其收入按照交通事故发生地该行业平均工资计算,其它农业人员其收入按照交通事故发生地农村居民人均年纯收入计算。(2)、“无固定收入的”,是指有街道办事处、乡镇人民政府证明
38、或者有关单位证明,在交通事故发生前从事某种劳动,其收入能维持本人正常生活的,包括城乡个体工商户、家庭劳动服务人员等,其收入按照交通事故发生地同行业平均工资计算。(3)、”无收入的”,是指本人生活来源主要或者全部依靠他人供给,或者偶然有少量收入,但不足以维持本人正常生活的,原则上没有误工收入的减少不赔付误工费,但有主张误工费的权利,以下两种情况仅供参考:一类是家庭主妇:家庭主妇虽没在外挣钱,但他们的劳动对于家庭其他人员的工作有价值,能支持和保障其他家庭成员获得收入,误工可以参照当地一般家庭服务人员或护工的平均工资标准进行核定。二类是无业人员:无业人员虽然暂时没有工作,但他们仍然有机会就业并获得收
39、入,如果他们人身受到损害,这种获得得收入的可能性就会在一定时间内丧失,误工费可以参照没有固定收入的人群进行核定。(4)、有固定收入,但并没有因交通事故误工而减少收入,误工费不予赔偿。如:带薪休假或退休人员,虽然受伤,但工资也是照领,也就是说受害人并没有因为交通事故而遭受经济损失,除非受害人可以证明自己除了正常工资外还可以获得其他收入,因受伤而不能获得,造成实际收入减少(专业技术或文艺人员,休假期间在外兼职)。2、伤者因伤致残而持续性误工伤者因伤致残的,误工时间可以计算至定残之日的前一日;因伤致死的,误工时间自事故发生日计算至死亡之时止。定残日是指伤残鉴定机构对受害人的残疾程度或残疾等级出具鉴定
40、意见之日。至于定残日之后,因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失应当以残疾赔偿金的方式给予赔偿,就不属于误工费之列。对于伤者可能评残的,应适时跟踪了解,督促伤者在治疗终结之日后尽快评残。3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间在核定时应准确把握“办理”和“合理”的认定,由于在法释中没有明确界定,因此,在核损时应充分了解办理丧葬事宜的死者亲属的人数、职业、所在地方,以及具体办理丧葬事宜的时间,必要时应与交警部门、被保险人进行充分沟通,尽量做到合理支付。由于没有明确的依据,在实务中可参照处理交通事故调解不超过三人,死者亲属在十日内办理丧葬事宜的原则进行协商,或依照法院判决处理。(二)误工费的计
41、算标准1、受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算固定收入是指受害人能够按照一定的期限获得的收入,例如按月领取的工资酬劳或按星期、按天领取的报酬等。该固定收入的合法证明应由受害人供职单位出具,同时附具事故前后几个月工资发放单作为附件;对于一些高收入的受害人,还应提供完税证明,根据纳税情况确定实际收入。根据法释规定,误工费应该是受害人实际减少的收入。有些受害人受到损害后,其供职单位并不会扣发或者全部扣发其(工资)收入,对这部分受害人而言,不存在或者不存在全部的误工损失;另外,企业经营者的经营利益损失不属于误工费损失的范围。因此,如何确定是否实际收入减少,也是一项十分重要的审核工作。在实务
42、中可以通过事故前后的税单对比、工资单对比以及受害人单位的相关规章制度的规定,合理的确定实际收入的减少,不能简单以单位的工资证明来代替实际收入的减少。2、受害人没有固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算受害人没有固定收入,但其能够举证其近三年的收入情况,可以以其三年收入的算术平均值作为计算标准。在审核中着重审核其提供的证据的真实性和有效性。3、受害人没有固定收入,不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉地法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。职工平均工资具体数据应按照一审法庭辩论终结时政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据
43、确定。对于没有劳动能力的无收入人员,由于其不存在实际的收入减少,因此不应当给予误工费的赔偿。对于受害人属于城市户口,达到退休年龄的无其他收入的,不予承担误工费;农村户口的受害人,可以参照男60周岁、女55周岁的年龄,根据实际工作情况核定误工费。三、护理费的审核本条所指的护理费,是指事故受害人的人身受到损害后,在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资,主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额,护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。这里所指的护理人员不是医疗机构的护理人员,而是在受害人住院或者在家修养期间专门陪伴他们、为其做些日常生活料理、简
44、单医务护理工作的人,因此护理费或者是以亲属等专门护理的人员误工费为表现形式,或者是以支付给雇佣的专门护工的费用为表现形式。护理费涉及到的根本问题是人体损害后暂时或一段时间内丧失生活能力的问题,正确合理地确定生活能力的丧失程度和期限是确认护理费用的关键。人体损伤后伤者本人的生活能力能否自理、是否需要他人帮助,通过护理依赖来判断。所谓护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理,生活自理范围主要包括以下五项:(1)进食;(2)翻身;(3)大小便;(4)穿衣、洗漱;(5)自我移动。护理依赖的程度分三级,上述五项均需护理者为完全护理依赖,五项中有三项需要护理者为大部分护理依赖,五项中有一项需要
45、护理者为部分护理依赖,一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理,部分护理依赖者可以给予护理。护理费是护理受害人而发生的费用,赔偿的前提是,受害人受到损害,生活不能自理或者不能完全自理,需要有人进行护理。是否需要护理,应当有医疗单位或鉴定机构的明确意见。证明需要陪护的,实际上也陪护,则应予以赔偿,没有必要的,则不予以赔偿。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定,护理人员的收入状况乘以护理人数,再乘以护理期限,所得出的数额就是护理费。(一)护理费的计算标准1、当护理人员有收入的时候,参照误工费的规定计算2、护理人员没有收入时,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
46、可以参照当地物价部门核定的护工收费标准确定,如无成文规定,可以参照当地实际护理人员的平均工资标准计算。3、对于评残之后的护理费,一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定,同时还应结合护理等级计算,如高度残疾(如5级以上)的,如果还需支付后续治疗费,或者配置了残疾用具的,其护理等级应低于治疗期间的护理等级,在计算时应根据医疗或法医机构的鉴定合理审定。人伤核损员应注意收集当地“护理人员用工收入标准”或相关规定,合理确定上述费用。(二)护理人数的确定护理人数的多少,既关系到对受害人能否适当的照顾,又关系到赔偿护理费的数额。根据法释规定护理人数原则上为一人,但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的,
47、可以参照意见确定护理人数。医疗调查人员应随时跟踪以确定实际护理情况,以合理确定护理人数。对于在重症监护(ICU)期间,由于非医护人员一般不能进入,故在此期间原则上没有护理人员。(三)护理期限的确定护理期限是指对受害人进行护理的时间长度,护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不能超过二十年。1、受到一般伤害的人员,原则上只考虑住院期间护理费用,对出院后一般不予以考虑。住院期间也要根据具体伤情变化确定护理时间。对于因各种原因未住院而又确实需要护理的,可结合实际情况酌情考虑,但必须从严掌握。2、受伤致残的人员,对于暂时丧失生活自理能力的,计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。3、受伤致残不能恢复生活自理能力的,可以考虑将受害人受害时的年龄与受诉法院所在的省、自治区或直辖市、计划单列市的人均期望寿命进行比较(多数以70岁为参照年龄),用该人均期望寿命减去受害人遭受损害时的年龄,再结合受害人的身体健康状况因素进行适当调整后,确定一个期限,但最长不能超过二十年。4、对于受害人实际被护理期限超过了法院判决确定的护理期限,有时甚至超过二十年的最长期限时,人民法院可以根据起诉请求,继
链接地址:https://www.31doc.com/p-2514817.html