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1、目 录1、宣杭线“2.1”十字铺站职工责任死亡一般B类事故2、京沪线“11.10”永宁镇站职工责任重伤一般B类事故3、萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般C类事故4、京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般C类事故5、京九线“7.31”货物列车机车部件脱落一般C类事故6、徐州站“5.6”客车整备场调车脱轨一般D类事故7、新长线“7.17”盐城北站调车冲突一般D类事故8、京沪线“7.22”管店站信号设备故障耽误列车一般D类事故9、京沪线“7.27”客运列车供风管折角塞门关闭一般D类事故10、京沪线“7.31”奔牛站错办信号一般D类事故11、合宁线“9.20”三十里铺站施工耽误列车一般D类事故1
2、2、淮张线“10.22”望峰岗站调车脱轨一般D类事故案例1宣杭线“2.1”十字铺站职工责任死亡一般B类事故一、事故概况2008年2月1日18时08分,11183次列车计划进十字铺站3道待避,因大雪影响,进路上的9/11号道岔无表示,该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分,在道岔恢复正常返回途中,该站副站长临时决定对17#道岔进行清扫。18时59分,一名车站事务员由于下道不及,被通过的1582次列车当场撞死。二、原因分析1.现场违章作业。现场除雪有关人员在已知1582次列车邻站通过的情况下,临时上道除雪,置基本规章制度于不顾,违章蛮干,是造成事故的主要原因。2.安全关键失控。车站值
3、班员在1582次邻站报开情况下,盲目同意现场扫雪请求,且在列车接近、两次呼叫现场无应答的情况下,未采取果断应急措施,是造成事故的重要原因。3.应急组织不当。十字铺站对当日强降雪恶劣天气,未按规定启动一级扫雪预案,该站站长未坚守岗位,扫雪组织指挥混乱,是发生事故又一重要原因。 4.安全管理薄弱。芜湖车务段扫雪及非正常情况下行车应急管理不善,卡控措施不实、不细,现场劳动安全控制存在严重疏漏,也是事故发生的重要原因。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十三条规定,本起事故构成职工责任死亡一般B1铁路交通事故。定芜湖车务段责任事故。四、对有关人员的处理按照上海铁路局安全警示办法(上铁安发20
4、07254号)规定,给予事故责任单位芜湖车务段 “安全警示”,警示期为期3个月。经路局研究,分别给予芜湖车务段段长、党委书记行政记过处分,给予分管副段长行政记大过处分。芜湖车务段按照规定,给予有关人员行政处分。五、事故教训1.站段领导对恶劣天气下劳动安全形势估计不足,重视不够,布置多于检查,未能有效发现并盯控现场存在的劳动安全隐患。2.专业管理浮于表面,雪灾时仍沿用以往的扫雪办法,统筹安排不周、应对措施不力,未能对人员同进同出、固定径路行走、往返径路防护做出明确规定。3.安全关键掌控不力,芜湖车务段在管内连降大雪的情况下,仅要求专业部门启一级扫雪预案,但未对各中间站的扫雪人员组织、防护措施落实
5、进行检查,对十字铺站未制订细化扫雪方案、站长离站、扫雪人员配备等情况不了解、不掌握,副站长现场安全防护责任不落实。案例2京沪线“11.10”永宁镇站职工责任重伤一般B类事故一、事故概况2008年11月10日20时32分,京沪线南京站所属浦镇站调车机(南京东机务段ND5-0313号)到达永宁镇站进行调车作业,计划共计10钩。20时45分,当作业至单机8道15时,调车长在机车接近停留车位置,一度停车再连挂时,违章作业,站在机车前进方向右侧的脚踏板上用右脚蹬机车车钩调整钩位,不慎蹬滑,被机车钩头挤伤右脚面,造成右脚踝关节处截肢。二、原因分析南京站所属浦镇站调车长在调车作业过程中,违反铁路车站行车作业
6、人身安全标准(TB1699-85)中调车作业人身安全标准第8条及南京站防止惯性伤亡事故的细化措施第二条第7款规定,一度停车时未认真检查钩位,指挥机车连挂时未站在规定位置显示信号,需要调整钩位时未指挥司机停车,违章站在机车脚踏板上用脚蹬车钩调整钩位,一系列违章作业直接导致了本起事故的发生。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十三条规定,本起事故构成职工责任重伤一般B2铁路交通事故。定南京站责任事故。四、对有关人员的处理南京站按照规定,对相关作业、管理人员进行了处理。五、事故教训1.班组自控互控能力差。自控性班组建设弱化,调车作业前安全预想流于形式,作业人员联控、互控制度不落实。2.现场
7、安全关键失控。南京站虽转发了路局“11.4”事故通报,但未能按照路局要求,结合实际认真开展调车劳动安全专项整治活动,现场安全监督检查缺乏力度,未能有效遏制作业过程中的惯性违章违纪行为,安全关键环节失控。 3.中间站管理薄弱。中间站安全基础管理薄弱,管理人员日常检查存在好人主义,发现问题少,特别是涉及劳动安全的重点不突出,对一些长期存在的违章违纪行为缺乏分析及控制,针对性措施不强,且考核不严。案例3萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般C类事故一、事故概况2008年2月21日17时55分,萧山站至萧山西站间0038自动闭塞分区轨道电路发生红光带故障。杭州电务段值班信号工赶到后,不登记、不联系,
8、盲目短接信号设备电气接点,造成0038闭塞分区在N448次列车占用的情况下红光带消失,0038信号机由红灯升级显示绿黄灯光,萧山站上行道出站信号由黄灯升级为绿灯。K76次列车进入N448次列车占用的闭塞分区。二、原因分析萧萧联络线为单线双向ZPW-2000A自动闭塞,0038轨道电路由AG和BG 组成,其中AG设备由萧山西站控制,BG由萧山站控制,当运行方向由萧山向萧山西站时,自动闭塞设备转为反向工作状态,电路控制逻辑为AG占用时控制BG处于占用状态,由BG条件控制0038信号机点灯和向前一闭塞分区发码。杭州电务段萧山工区值班人员接车站0038轨道电路故障通知后,严重违反铁路信号维护规则第10
9、1条第3款和上海铁路局电务系统设备故障应急抢修预案(电信函200703号)等有关规定,为了逃避故障考核,既未登记设备停用,也未向电务段调度汇报,擅自处理设备故障。违反铁路信号维护规则第100条第1、2款等安全卡死制度,在故障判断处理过程中,盲目短接由邻站送给的0038AG站联条件(0038AGJ第一组、XGJ第一组和第二组接点),造成0038AG在N448次列车占用的情况下0038BG红光带消失,0038信号机升级显示,导致K76次列车进入被N448次列车占用的0038G分区是造成事故的主要原因。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定,本起事故构成向占用区间发出列车责任一般C
10、6事故。定杭州电务段全部责任。四、对有关人员的处理按照上海铁路局安全警示办法(上铁安发2007254号)规定,给予事故责任单位杭州电务段“安全警示”,警示期为期3个月。经路局研究,分别给予杭州电务段段长、党委书记、分管副段长行政记过处分。杭州电务段按照规定,对相关作业、管理人员进行了处理。五、事故教训1.职工严重违法违纪、违章蛮干。杭州电务段萧山信号工区信号工在故障处理过程中,盲目短接信号接点、改变联锁条件,造成区间闭塞分区在有列车占用的情况下红光带消失。使多年来铁道部严禁的问题重复出现。2.应急处置不果断。萧山站车站值班员和把关干部在明知N448次列车在0038闭塞分区运行,且发现控制台轨道
11、电路表示异常的情况下,虽连续六遍呼叫K76次司机“注意运行、加强了望、信号设备故障”,却未果断呼叫K76次立即停车;机车乘务员在听到车站值班员要求慢行的呼叫后,没有立即采取减速措施。暴露出现场作业人员在遇到非正常的情况下,所采取的措施不果断,险些造成更加严重的后果。3.故障处理和把关不到位。杭州电务段有关管理人员在接到设备故障报告赶到现场后,没有根据实际情况控制重点,对现场人员进行有效的技术指导,应急指挥失当,非正常把关的控制存在严重疏漏。同时,杭州机务段N448次司机对单线双向自动闭塞区段,机车信号转频码开关“自动”、“手动”位的使用掌握不够,致使N448次列车在0022信号机显示黄灯的情况
12、下,机车信号显示红灯,列车再次停车,增加了事故的偶合条件。案例4京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般C类事故一、事故概况2008年7月15日4时44分,京沪上行线87552次货运列车(上海机务段HXD-30058号)以38Km/h运行至戚墅堰-湾城站间K1294+500处,与上海工务段施工用小车相撞,造成87552次列车区间停车14分钟。二、原因分析当日2时26分至4时30分,上海工务段在该区间K1297+000-K1293+700处进行钢轨调边、焊接封锁施工。4时32分,87552次列车由戚墅堰站开出,为施工线路开通后首列进入该区间的列车。在87552次列车放行时,驻站联络员未及时通知现场
13、防护员和工地施工负责人,而是忙于将开通命令抄写在防护员手册上,直到列车二接近时才匆忙呼叫现场,导致现场作业人员匆忙下道,施工小车来不及撤出线路,是造成该起事故的主要原因。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定,本起事故构成列车碰撞小车责任一般C13铁路交通事故。定上海工务段全部责任。四、对有关人员的处理上海工务段按照规定,给予常州线路车间湾城工区驻站防护员开除路籍,留路察看一年行政处分;给予湾城工区工长行政记大过处分;分别给予常州线路车间主任、支部书记、副主任及当日施工负责人行政记过处分;分别给予段施工管理科科长、线路科科长、安调科科长、线路科副科长、施工管理科安全员行政记过
14、处分。五、事故教训1安全防护措施不落实。驻站联络员与现场防护员联系脱节,现场施工作业人员安全意识谈薄,在施工封锁区段开通后,臆测认为首趟列车运行速度缓慢,作业地点距列车较远,违反安全防护措施,导致下道不及时。2施工安全关键失控。施工负责人及工务段把关干部监督、指挥不力,对施工现场安全控制存在严重疏漏,重施工进度、轻安全管理,导致现场安全失控。3施工开通条件确认不落实。驻站防护员不掌握现场情况,联系不彻底,按施工封锁点的时间申请开通,而现场尚有大量人员仍在进行作业,对作业人员的生命安全构成严重的隐患。而这种做法在施工组织过程中具有一定的普遍性,应引起高度重视。案例5京九线“7.31”货物列车机车
15、部件脱落一般C类事故一、事故概况2008年7月31日23时40分,京九线10666次货物列车(阜阳机务段ND5-0270号)运行至济南局管内梁山站进站信号机前时,机车第2位齿轮箱下罩体(1.260.180.42m)脱落。23时43分,10666次列车进梁山站道停车。二、原因分析经事故调查组分析鉴定,机车齿轮箱下罩体的3条固定螺栓中的前部、中部2条先发生折断,继而引发后部固定螺栓和4条合口螺栓中的2条折断、2条脱落,导致齿轮箱下罩体脱落。前部螺栓为浙江嵊州中仁紧固件有限公司产品,阜阳机务段于2008年7月25日装车使用,经铁科院鉴定为材质不良;中部螺栓为美国原装进口产品,发现有明显旧痕。机车乘务
16、员运行途中,在听到机车走行部有异音后,没有果断停车检查,盲目维持运行,险些酿成车毁人亡的后果。三、事故定性定责按照铁路交通事故调查处理规则第十四条、第五十二条规定,该起事故构成机车部件脱落责任一般C12铁路交通事故。经铁道部组织扩大分析,定浙江省嵊州市中仁紧固件有限公司主要责任,同时追究阜阳机务段同等主要责任。四、对有关人员的处理阜阳机务段按照规定,分别给予运用车间主任、党总支书记行政撤职处分,运用车间副主任、主任安全员行政记过处分,运用车间阜聊车队党支部书记行政记大过处分,运用车间指导司机行政撤职处分;分别给予检修车间主任、党总支书记行政警告处分;分别给予段技术科科长、副科长行政警告处分,技
17、术科技术员行政记过处分。五、事故教训1采购产品质量不良。该紧固定螺栓由物资管理处蚌埠供应站根据阜阳机务段需求,直接从厂家采购,是1998年由济南西机务段与浙江省嵊州市中仁紧固件有限公司共同开发产品,该批次加工件淬火工艺、力学性能低于原装进口螺栓。2专业管理存在漏洞。阜阳机务段于7月25日发现该机车齿轮箱前端固定螺栓折断并进行更换,但忽视了国产替代螺栓质量差异以及可能带来的安全隐患,未对其他螺栓紧固情况认真检查,没有发现中部螺栓有裂损的问题。3机车乘务员应急处置不当。在列车运行途中,司机听到机车走行部有异音后,未按规定及时停车检查,而是要求继续运行到前方站停车检查,以致后续K564次列车司机发现
18、线路中有异物,非常制动停车不及、越过脱落配件。案例6徐州站“5.6”客车整备场调车脱轨一般D类事故一、事故概况2008年5月6日10时18分,徐州站运转车间丁班客一调(徐州机务段DF7-0066)进行5031次到达客车底转场调车作业,计划为:客站4+20(转5031次到达车底进客整场)、客整场7-20。10时51分,调车机向客整场7道顶送作业中轧上脱轨器,造成前进方向第一位车辆(车号:XL205241)脱轨,并侵入邻线6道、与1470次停留车底南部第一位车辆(车号:XL205630)相撞,致使该车辆脱轨。二、原因分析1现场作业严重违章。5月6日10时18分,合肥车辆段徐州运用车间库检检车员发现
19、整备场7道南部脱轨器拉杆作用不良,即向值班员汇报,但值班员未按规定程序向段调度汇报,也未按规定下发设备检修通知单,而是直接通知检修车间设备维修工长;10时45分,2名设备维修人员在未携带检修工具及对讲机,也未与运用车间值班室联系情况下,前往检查脱轨器,并将脱轨器主体置于钢轨上查处故障,在发现2个止销螺栓磨损脱落,未将脱轨器主体移下轨面的情况下,2人全部返回拿取工具,是导致事故的主要原因。2安全关键失控。管界调整后,合肥车辆段规章制度对接执行不力,未能有效盯控徐州运用、检修车间安全管理问题整改,现场设备检修制度不健全,无脱轨器定期检修计划,设备故障报修程序混乱;现场作业联控脱节、检修作业不携带备
20、品、不设专人防护等时有发生;脱轨器插撤专人负责制度严重不落实,是造成事故的重要原因。三、事故定性定责按照铁路交通事故调查处理规则第十五条规定,该起事故构成职工违章作业调车脱轨责任一般D2铁路交通事故。定合肥车辆段全部责任。四、对有关人员的处理合肥车辆段按照规定,分别给予徐州检修车间设备维修班组2名事故直接责任者行政记大过处分,待岗两年;给予徐州检修车间设备维修班组工长撤职处分,待岗半年;给予徐州运用车间值班员记过处分,待岗半年;分别给予徐州检修车间主任、党总支书记行政记大过处分,分别给予徐州检修车间分管设备副主任、徐州运用车间分管安全设备副主任免职处分,给予徐州运用车间主任降职处分,给予党总支
21、书记行政记大过处分。五、事故教训1干部工作作风不实。徐州铁路办事处安监室于2008年1月26日、3月8日、4月4日就客车整备场存在脱轨器状态不良、整备作业防护距离不足等下发安全隐患整改通知书,但未能引起管理层重视,触动不深、整改不力,致使同类问题重复发生。2规章制度不完善。一是徐州站与客车整备场的取送车办法仍按2002年与客运公司签订的安全协议内容执行,且站细未对调车人员线路检查内容、检查方法进行明确,顶送客车底未使用简易制动阀;二是合肥车辆段未能结合管界调整后徐州地区车间工作实际,修订完善行车设备“用、管、修”制度,尤其是对规章制度对接执行情况疏于检查。3专业管理存在疏漏。近年来,芜湖、上海
22、、南京地区先后发生因脱轨器设置不当调车脱轨事故,路局专业管理部门未能引起高度重视,监督检查、过程控制及专业指导存在疏漏。 案例7新长线“7.17”盐城北站调车冲突一般D类事故一、事故概况2008年7月17日19时39分,43304次货运列车(徐州机务段DF4-6191号)进盐城北站4道停车后,进行本务机调车作业,计划共10钩。20时40分,当作业至第6钩顶送10辆到货1道+4时,与货2道未进入警冲标内方的停留车辆发生侧面冲突,造成顶送车列第一辆(P62-3117469)和货2道停留车列第一辆(C64K-4974485)脱轨。二、原因分析1调车长违章指挥。传达计划时未向调车组人员布置货2道对货位
23、、货场大门前一度停车要道等关键注意事项;违章指挥蛮干,货2道摘解车辆未越过警冲标就盲目提钩(压标7.1米),是造成事故的主要原因。2连结员作业违章。2号连结员未执行入线检查制度,在货2道停留车辆压标的情况下,盲目扳动货1号道岔准备进路并还道, 1号连结员未执行一度停车制度,中断了望,未能发现邻线车辆侵限,是造成事故的重要原因。3站长把关失职。把关站长调车计划审核不严,未能发现调车计划编制疏漏;现场监控不到位,未能发现严重违章作业行为,现场监控把关不力,是造成事故的原因之一。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十五条规定,本起事故构成因职工违章违纪调车冲突责任一般D1铁路交通事故。定新
24、长车务段全部责任。四、对有关人员的处理新长车务段按照规定,分别给予当班调车长、2号连结员行政记大过处分,留岗考察9个月;给予当班1号连结员行政记过处分,留岗考察6个月;分别给予盐城北站副站长行政记大过和免职处分,盐城北站站长行政记过和免职处分;给予盐城中心站副站长行政记过处分,免发奖金2个月;给予盐城中心站站长、党支部书记行政警告处分。五、事故教训1现场安全关键失控。在该起事故中,现场调车作业人员群体违章,尤其是顶送调车作业不过警冲标、不执行要道还道制度、盲目搬动道岔等严重“两违”行为令人十分震惊,反映出盐城站安全管理松弛的问题十分突出。2干部作风不实。该起事故直接原因是现场作业违章,根源在于
25、车务段抓安全作风不实,基础管理粗放,标准不高、要求不严,对现场职工“两违”情况习以为常,缺乏主动上手、前瞻控制、严肃认真的工作态度。3安全大反思大检查活动流于形式。边查、边改、边出事故,活动开展得不扎实、不深入,反思流于形式、检查浮于表面,安全管理与问题整治存在死角和盲区。案例8京沪线“7.22”管店站信号设备故障耽误列车一般D类事故一、事故概况2008年7月22日20时35分,因雷击,京沪线管店站上行二离去、三离去出现红光带,区间10442#、10430#信号机显示红灯,同时行车闭塞电话、无线列调及TDCS设备故障。经抢修,至次日2时23分,才陆续恢复设备正常使用,故障总延时5小时48分钟,
26、造成T138次等23趟旅客列车运行晚点。二、原因分析造成该起事故直接原因是:雷击造成管店站10430G接收器A机和10419G接收器B机中的主轨接收器内部输入电路二极管同时击穿,10422G、10430G出现红光带。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十五条和第五十三条规定,本起事故构成设备故障耽误列车责任一般D类事故。经铁道部组织调查分析,定南京电务段全部责任。四、对有关人员的处理南京电务段按照规定,对有关作业、管理人员进行处理。五、事故教训1故障应急处理组织不力。故障发生后,南京电务段应急抢修人员和段领导没有及时赶赴现场,仅在段调度监控室远程指挥,错失了缩短故障延时的有利时机。2
27、专业技术管理存在盲区。管店站信号机械室内没有揭挂ZPW-2000A电路原理明示图,也没有制订故障处理程序判断流程图,车间应急处置能力不强,以致故障处理忙乱、无序、处置不力。3职工业务水平、实作技能低下。虽然南京电务段组织了ZPW-2000专题培训,但仅以理论为主,缺乏有效的现场操作演练,效果不佳、针对性不强。案例9京沪线“7.27”客运列车供风管折角塞门关闭一般D类事故一、事故概况2008年7月27日19时36分,Z22次客运列车(上海机务段DF11G-0044/0043号)在上海站始发作业时,机车供风管折角塞门在关闭状态下开车。19时46分,运转车长(北京铁路局北京车辆段乘务列检代值)发现总
28、风管风表压力显示为0,用手机与司机联系,20时12分,Z22次列车唯亭站临时停车处理后,于20时17分开车。二、原因分析多工种违章、多环节失控。当日17时左右,Z22次列车车底拉入上海站5道,上海车辆段日班列检人员连接供风管后未打开折角塞门。上海机务段担当乘务的本务司机没有检查确认。夜班列检人员在试风作业过程中也未按要求对列车供风管连接状态进行检查,且在试风完毕后未与运转车长交接确认。列车出站后司机与运转车长核对尾部风压和供风管风压,运转车长(北京局乘务列检)在未确认的情况下,应答:“尾部风压600千帕”、“供风管风压600千帕”,致使机车供风管折角塞门在关闭状态运行。上述群体违章作业是事故的
29、主要原因。三、事故定性定责根据事规第十五条规定,该起事故构成违反作业纪律耽误列车责任一般D10铁路交通事故。经铁道部组织扩大分析,定上海车辆段主要责任。同时追究上海机务段同等主要责任,北京车辆段重要责任。四、对有关人员的处理给予上海车辆、机务段党政主要领导全局通报批评,给予上海车辆段分管副段长、上海机务段分管副段长行政警告处分。上海车辆段按照规定,给予直接责任者开除路籍留用察看一年行政处分;分别给予间接责任者行政记大过、行政记过处分。上海机务段按照规定,分别给予事故责任司机行政撤职处分,调离乘务岗位;分别给予指导司机、线路安全员、线路党支部书记行政撤职处分。五、事故教训1部分干部职工的法律意识
30、淡薄。事故发生后,司机与运转车长为了逃避责任,在运行途中先后两次用手机联系商量“处置办法”,到达北京后又共同商量做假材料,弄虚作假;上海机务段上海运用车间沪京线支部书记知晓后不仅不制止,也不汇报真实情况,后经公安部门调查,澄清事实,查明真相,造成严重不良影响。2专业管理不到位。上海车辆段列检作业对供风管压力检查、试验的规定不具体,列检作业指导书过于简单,针对性、操作性不强,对新型机车的双管供风,专业管理部门未制定切实可行的管理办法,反映出车辆专业管理有疏漏。3安全监督检查不力。路局、上海办事处安全监察人员在上海站检查列检作业中,也曾发现了列检试风作业中存在问题,并先后下发了多份监察通知书,但盯
31、控问题整改不力,致使所已发现的问题没有整改到,最终导致事故的发生。案例10京沪线“7.31”奔牛站错办信号一般D类事故一、事故概况2008年7月31日18时48分,京沪线D442次客运列车运行至新闸镇奔牛站区间时,因奔牛站信号员错误将本应正线通过的D442次列车当成50086次列车,将已开放的道通过信号关闭,开放4道停车信号,且在发现错误后又盲目关闭4道进站信号,导致D442次列车在奔牛站进站信号机外非常停车。二、原因分析奔牛站信号员违章作业,在未与车站值班员联系核对列车运行状况的情况下,臆测行车,擅自变更D422次列车进路,在发现错误后,也未预告司机,再次盲目关闭信号。值班员互控不力,在得到
32、邻站50086次列车预告后,忙于与调车区长联系调车作业计划,未能及时发现信号员错误关闭信号,且在发现列车进路错误后,反应迟钝,应急处置措施不当,任由信号员关闭信号,变更列车进路,是造成事故的主要原因。三、事故定性定责根据事规第十五条规定,该起事故构成违章作业耽误列车责任一般D5铁路交通事故。定常州站全部责任。四、对有关人员的处理常州站按照规定,给予信号员行政记过处分,待岗6个月;给予车站值班员行政警告处分,待岗3个月;分别给予奔牛站站长、党支部书记、副站长行政警告处分。五、事故教训1接发列车关键失控。车站日常检查虽发现接发列车用语不标准、信号员行车日志填写随意、车机联控应答不及时等问题,但未能
33、采取针对性措施,对惯性违章违纪产生的根源分析不深,措施不力,以致“两违”屡禁不止。2干部作风不实。未能深刻吸取“5.12”京九线赵桥站错办事故教训,工作不细,未能深入分析并盯控整改本单位安全管理问题和隐患,安全大反思大检查活动流于形式。3专业指导不力。车站在安全基础管理过程中,现场监督检查及指导不力,职工应急处置技能培训不到位,缺乏非正常接发列车应急演练。案例11合宁线“9.20”三十里铺站施工耽误列车一般D类事故一、事故概况 2008年9月20日16时38分,合宁线210单元(合肥-三十里铺下行、三十里铺-巢北上行)接触网非正常停电,三十里铺站3道61-63间接触网承力索接地短路烧断,轨道电
34、路红光带。经抢修,于19时09分恢复接触网供电,影响5139次列车三十里铺站外临停1小时13分,D485/8次列车合肥-巢北站间反方向运行。二、原因分析9月20日16时38分,中铁四局一公司在合肥市大众路立交桥右线8#墩翼缘板支架施工时,施工人员违章蛮干、简化程序,未按照施工方案作业,擅自采取人工传递方式,从贝雷梁架子往右线8#墩西侧翼缘板上传递钢管,不慎滑落,搭挂合肥新客线下行线K11+770米处接触网承力索后,跌落到钢轨上,导致接触网短路、承力索熔断及轨道电路发生红光带。是造成事故主要原因。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十五条、第五十四条规定,该事故构成施工耽误列车责任一般
35、D9铁路交通事故。定中铁四局集团公司第一工程有限公司全部责任。四、对有关人员的处理路局按有关文件规定,对相关施工、监理单位的责任人提出处理意见。五、事故教训 1施工组织方案编制、审核不细不实。中铁四局一公司大众路项目部施工方案编制不实,主观臆测8#墩台脚手架施工不会侵入铁路限界,没有采取防护措施。合宁公司施工方案审批不严,未能发现方案中的安全隐患。华东监理公司监理人员在现场作业过程中,也未能发现和制止违章作业。管理不严,给事故发生埋下严重安全隐患。2施工安全协议管理不到位。一是施工单位在未签订施工安全协议的情况下,擅自开始施工。二是安全协议落实不到位。合肥供电段和上海维管段均未严格履行安全协议
36、规定,对施工全过程监督执行不到位;合肥站对施工安全协议执行管理不到位,对施工单位未按规定派驻站联络员掌握接发列车作业的问题,未及时提出整改要求。三是安全协议内容不规范。协议规定的双方责任和义务不严密,存在承担无限责任的现象,且诸多条款内容过于笼统简单、缺乏操作性,实际难以落实。3应急处置不当,险些造成严重后果。一是施工单位严重违反铁道部电气化铁路有关人员电气安全规则(铁机字79654号)规定,事发后未在第一时间报告车站,且在供电段、维管段人员未到场的情况下,擅自用绳索将断线承力索吊拉到贝雷梁上,险些造成群死群伤的次生事故。二是维管段抢修人员违反路局牵引供电调度规则规定,在得知承力索断线后,未及
37、时上报供电调度,未按停送电规定程序组织抢修。三是三十里铺站在事发后,仅汇报了控制台出现红光带,但未汇报承力索烧断,以致未先行封锁相关线路进行应急处理。案例12淮张线“10.22”望峰岗站调车脱轨一般D类事故一、事故概况2008年10月22日22时35分,西张线望峰岗站调车机(合肥机务段DF7-5418号)执行第1号计划,共计26钩。当作业至第13钩,由1场1道向淮南矿业集团物资供应分公司淮矿物流大市场专用线顶送8辆的过程中,在该专用线9#轨+0.92米处(曲线半径203米),推进方向第4位车辆(C4649918)后台车左侧轮对脱落在钢轨内侧,5-7位(P3312006、P3804584、P38
38、02964)车辆脱轨。二、原因分析该专用线为合肥工务段代维修。现场检查事故地段前后150米线路,有10处轨距超过1456mm,水平最大值为34mm一处(含超高)、水平三角坑12mm、13mm各一处;16#-23#轨160根轨枕的道钉,其中206头是按3根道钉、其余按4根道钉配置;连续检查40根轨枕头120个道钉,浮离49个,浮离率达40%。脱轨地段内有连2轨枕失效,一处及接头轨枕单根失效2处。线路设备失养失修,轨道结构强度不够,几何尺寸严重超限,是造成本起事故发生的直接原因。三、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十五条规定,本起事故构成因设备养护维修不良责任调车脱轨一般D2铁路交通事故
39、。定合肥工务段全部责任。四、对有关人员的处理合肥工务段按照规定,给予望峰岗工区工长行政记大过处分;分别给予淮南西车间副主任(主持工作)、支部副书记、安全员行政警告处分;分别给予线路科科长、维修科副科长及主管工程师、安调科科长及副科长经济责任考核。五、事故教训1设备日常养护不力。望峰岗工区在线路日常养护维修作业中,存在“重正线、轻专用线”的思想偏差,严重忽视线路结构病害整治,日常检查项目单一,工作安排不合理,养护维修作业流于形式,专用线线路结构病害突出。2安全专项整治不实。淮南西车间专用线设备专项检查整治工作不认真,安全压力及制度落实逐级衰减,主观能动性不强,设备隐患整治措施不力,信息不畅,隐患
40、盯控整改不闭环,为事故的发生埋下严重隐患。3安全责任意识不强。合肥工务段部分领导及专业部门负责人安全责任意识不强,工作作风不实,对区域内代维修专用线质量疏于监督检查,工作要求仅停留于签订协议和书面发函层面要求,未能及时采取果断措施,致使安全生产隐患排查治理工作严重滞后,最终导致事故的发生。附件2车站货运事故、险情案例选编目 录一、装载加固部分1、北郊站发设备途中发生严重险情2、何家湾回空车上三角木未清理重大隐患3、何家湾站发团结山站铬矿装载超载4、杨行站发德阳站冷板严重偏重5、桃浦站发黑石铺站铝锭严重偏重二、危险货物运输部分1、杨行站发送笨罐车在新桥站发生人孔盖打开险情三、集装箱部分1、北郊站
41、吊装集装箱跌落事故四、装卸部分1、北郊站装卸在卸减速机过程中坠落2、杨行站装载钢板严重超载五、安全保价部分1、桃浦站货运管理和事故处理违反规定2、北郊站事故处理不认真,货记关键处多处涂改3、桃浦站专用线交接存在漏洞,给事故处理造成难度案例1北郊站发设备途中发生严重险情概括:2007年5月22日,在仓前站发现车站道岔继电器损坏,行车控制台上显示红光带,在相邻的石濑站检查发现北郊站发设备,车号为5630904的一件货物的两根加固钢丝绳缺失,能继运,途中甩车处理。原因:在运行途中该车上一木箱加固的两根钢丝绳由于方案缺陷,运行途中脱落,并在车辆运行途中拖行打坏道岔继电器。教训:这是一起没有严格按方案装
42、车,改动方案有缺陷又未经报批,导致钢丝绳脱落威胁行车安全的严重险情事件,凸现了车站在方案制订、方案执行、安全管理等方面的诸多问题。一是没有按批准的装载加固方案装车。路局批准方案中两侧钢丝绳拉牵采用货物整体包头加固,而实际钢丝绳只加固在货物中部后颊的角铁上,在车辆运行过程中木箱体晃动,造成加固钢丝绳松动;二是凹型平板车两侧加固钩开口朝下,钢丝绳松动后绳索头部会从加固钩中自然脱落,进一步扩大了事故的发生;三是车站对超限车安全管理流于形式。车站对超限车装载加固检查无秩序、无章法、检查把关干部对局批方案不清楚。对未按方案装车取默许态度,以经验代替制度,习惯代替管理。四是基本作业制度落实不到位。在装车之
43、前货装作业人员未统一学习方案,明确方案的关键和重点,长期以来装卸工组只有按照货运人员的要求来进行装载加固,在加固的合理性等方面缺少建设性意见,未能形成互控、他控,这为这起严重险性事件埋下了安全隐患。案例2何家湾回空车上三角木未清理重大隐患概况:2007年6月3日,由何家湾回空哈尔滨、绥化站长大货物车D18A(5631812、5621820)两辆,车上带有80多块装载加固用三角档木,一路经过南翔、南京东两个货检作业站均未清除,在沙河集停车时被铁路工作人员发现,并进行了清理。构成重大安全隐患。原因:发站未拆除非车辆固定配件三角母、货检站未认真按规定检查和清除。教训:该两车回空长大货物车,6月3日由
44、何家湾出发,经南翔、南京东两个站货检作业,一直运行至沙河集站扣车清理。这起严重的安全隐患,发生在全局货装系统“安全大反思、大检查、大整治”活动中,又一次对货运安全敲响了警钟。问题反映出一是货运安全管理上存在差距,对此类问题给安全带来的影响认识不够;二是文件的学习传达不到位,没有认真落实好文件的要求;三是货检作业不认真,未有效起到“哨兵”作用。案例3何家湾站发团结山站铬矿装卸超载概况:何家湾中矿专用线5月16日承运到广局团结山站的铬矿4车,使用3辆标重为60吨敞车和1辆70吨敞车装运,车号分别为C4937952、C4967023、C4828360、C1562505。铬矿装载时采取用1辆装载机将铬
45、矿装到短驳的自卸汽车上,经过磅填记过磅单后,自卸汽车将矿粉卸到货车旁,由另1辆装载机铲到货车上,实行装完一车后再开装另一车。C1562505是装最后一车,用自卸汽车短驳2次,每次短驳的重量分别为38.84吨、26.82吨,由于还差4.34吨就达到货车标重,因装卸人员简化作业过程,未经过磅直接用装载机将铬矿装入车内,造成C1562505超重6.35吨。原因:安全意识不强,违规作业。教训:中矿专用线未按照何家湾货运车间关于加强矿粉(块)类货物装载质量分别的通知的要求,C1562505装载的铬矿未实行每车必过磅的装车原则。问题反映出一是货运安全管理上存在差距,对此类问题给安全带来的影响认识不够;二是
46、文件的学习传达不到位,没有认真落实好文件的要求;三是货检作业簿认真,未有效起到“哨兵”的作用。案例4杨行站发德阳站冷板严重偏重概括:2008年8月16日10775次9时15分到,调度通知机后12位偏重16.43吨,解余江站处理,车号C4852595,票号N021792,发站杨行,到站德阳。品名:钢材,15件,55吨发货人;规格宽900mm,长1900mm。票据记载装载方案号:部070207号。余江站用轮重测重仪测重,运向前端4轮子:8.4、8.4、8.4、8.9、合计34.1吨。运向后端4轮子:12.8、12.8、12.2、12.2合计50吨,运行后端偏重15.9吨。原因:未按部070207号
47、方案装车,没有任何加固材料,导致车辆运行中货物偏移,造成偏载。教训:该起由于装载加固不良引起的途整发生在铁路大反思,大整治期间,直接运输安全,性质严重,暴露出部分单位职工安全意识、现场控制和专业管理等方面存在的问题。教训一货运员按方案装车执行不到位,未放置符合规定的草支垫。教训二装车前,货运员与装卸班组没有交接,装卸作业人员作业随意性大,盲目作业,未做到均衡装载。教训三装车货运员未执行装车后三检,致使货物装载状态不良未能及时发现。案例5桃浦站发黑石铺站铝锭严重偏重4月17日,接南翔站4月16日拍发的74号电报,称桃浦站发黑石铺站铝锭,车号C4647110,偏重10.51吨,扣车处理。一、概况 1、该车于2009年4月16日在桃浦站上海中储物流配送有限公司专用线内装车,当班专用线货运员赵慧民,货运值班员杨建童。2、当时共装铝锭8车。该车于16日下午13:00开始装车,14:30接专用线企业运输员汇报作业结束。清单记载该车装运65件,总重59.89吨,分二种规格,其中件重1.06吨24件,件重0.84吨41件。按部定070101号方案组织装车。该批装车共
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