餐饮服务许对可证申请书.doc
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1、餐饮服务许可证申请书单 位 名 称 法 定 代 表 人 (负责人或业主) 地 址 申 请 类 别 德清县卫生局制单位名称地 址经济性质电 话法定代表人(负责人或业主)电 话手 机住 址居民身份证号食品安全管理员姓名: 手 机:身份证号码申 请 类 别经营场所使用面积餐饮业就餐座位数食堂供餐人数职工人数应体检人数经营用水源环境卫生情况废弃油脂处理情况原许可证号竣工验收认可证号同时提交的资料清单:1. 预先核准名称的证明( 页);2. 房产证明及租房协议( 页);3. 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图( 页);4. 法定代表人(负责人或业主)的身份证明(复印件),以及涉及食品安全
2、法第九十二条情形的说明材料( 页);5. 食品安全管理人员的身份证明(复印件)、学历、资质等证明材料,以及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料( 页);6. 从业人员健康证明及卫生知识培训材料( 页);7. 保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案( 页);申 请 人 承 诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整,申请人对材料的真实性负责。如有不实之处,我愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。 法定代表人(负责人或业主)签名: 年 月 日食品经营场所和设备布局图申请人签字(盖章):工 艺 流 程 图供应食品工艺流程申请人签字(盖章):经营场所和卫
3、生设施情况经营场所面积(m2)卫生设施餐 厅备餐间厨 房(粗加工)(切配)(烹饪)(烧烤)(洗消)冷菜间水果间点心间裱花间刺生间仓 库更衣室卫生间洁具间申请人签字(盖章):健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号培训证号备注法定代表人(负责人或业主)食品安全管理员专职兼职专职兼职从业人员 申请人签字(盖章):材料接收申请材料接收凭证编号: 接字( )第 号经办人签名:年月日申请受理受理申请决定书编号: 受字( )第 号经办人签名:年月日现场核查初次核查意见(附核查评分表):核查人员签名:年月日再次核查意见(附核查评分表):核查人员签名:年月日三次核查意见(附核查评分表):核查人员签名
4、:年月日审核意见审核意见:审核人签名:年月日领导审批审批意见:领导签名:年月日许可证发放单位名称:地址:德清县法定代表人(负责人或业主): ( )许可类别:备 注 栏:许可证号:浙餐证字【】号发证机关(加盖公章):发证日期:年月日有效期限及备注:年月日至年月日【新发,延续,变更,补发】打印人(签名):校对人(签名):留存经领证人签名认可的餐饮服务许可证复印件。受理审核发证填 报 须 知1本申请书一式二份,由申请者如实填写后,与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后,一份存档,一份交还申请者。2. 单位名称栏,应与工商行政管理等部门核准的一致。3. 经济性质栏:按实际
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