第四十三讲.ppt
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1、,内科护理学,第四十三讲,主讲教师:刘一兵, 护理评估 1、病史 (1)出血病因的评估 病因及其特点为: 消化性溃疡; 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌 (2)出血量的估计 周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准。如改为半卧位即出现心率增快10次/分以上、血压下降幅度15-20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥,则表示出血量大,血容量明显不足。 (3)病人心理状态的评估 有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应。,2、身体评估 (1)生命体征 (2)精神和意识状态 (3)周围循环状况 (4)腹部体征 3、实验室及其他检查 常用护理诊断 1、体液不足 与上消化道大量出血有关。 2、活动
2、无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险:创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三(四)腔气囊管阻塞气道、血液或分泌反流入气管有关。, 目标 护理措施及依据 1、上消化道大量出血的基本护理措施及依据 (1)体液不足 1)体位与保持呼吸道通畅 2)治疗护理 立即建立静脉通道,准备好急救用品、药物。 3)饮食护理 4)心理护理 安静休息有利于止血,关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱,以减轻病人的紧张情绪。,5)病情观察 大出血时严格监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化,必要时进行心电监护。病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足。 继续或再次出血的判断
3、:a、反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;b、黑便次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进;c、周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善,或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定;d、红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数持续增高;e、在补液足够、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高。,(2)活动无耐力 1)休息与活动 大出血者绝对卧床休息,保证病人的休息和睡眠。 2)安全 重症病人应多巡视,并用床栏加以保护。 3)生活护理 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 (1)体液不足 1)饮食护理 避免粗糙、坚硬、刺激性食物,且应细嚼慢咽,防止损伤曲
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- 第四十 三讲
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