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1、临时起搏器安装的基本技巧,中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈柯萍,心脏临时起搏的适应证(1),抗心动过缓起搏 可逆的或一过性的严重房室阻滞、三分支阻滞或有症状的窦缓、窦停等(如药物过量或中毒、电解质失衡、AMI、外科或导管消融术后等) 保护性起搏:潜在性窦缓或房室阻滞需作外科手术、心导管手术、电转复等手术和操作者 过渡性治疗: 永久起搏器之前反复发作Adams-Stokes综合征者 起搏器依赖患者更换起搏器前,窦性停搏,心脏临时起搏的适应证(2),抗心动过速起搏 药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速心律失常给予起搏或超速起搏终止心律失常,以达到治疗目的 心动过缓或药物诱发的TDP 反复发作
2、的持续性室速 室上性心动过速 房性心动过速等,长QT综合征,给予镇静、补钾补镁至正常值 受体阻滞剂 美托洛尔 5mg 静脉推注,并口服25mg 利多卡因1g静脉点滴,临时起搏治疗,频率100bpm,术前准备,术前谈话交代病情,签署知情同意书 所需物品 药品:消毒用碘伏或碘酒,70酒精;局部麻醉药,1利多卡因或1普鲁卡 穿刺针及静脉穿刺鞘,双极临时起搏导管,临时起搏器 心电监护仪、除颤器和氧气、气管插管等 备皮,建立静脉通路 预防性应用抗生素,临时起搏植入方法,经X线透视指导下植入 适用于病情相对稳定,可以搬动的患者,手术步骤,经皮股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉等经静脉穿刺方法,在X线透视下,将起
3、搏导管置入右心室 确认电极导管接触右心室满意后,测定起搏阈值小于1V或2mA,将导管的尾部与起搏器连接,以增加3倍阈值电压按需起搏 将静脉鞘退出皮肤外,穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管,加压包扎,植入径路,静脉的选择:一般选择股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺,尽可能在X线透视指导下进行操作 在没有X线透视的情况下床旁 盲插临时起搏导线,应该选 左锁骨下或右颈内静脉途径,放置临时起搏导线,穿刺成功并插入鞘管后,应该用肝素盐水冲洗鞘管,然后将临时起搏导线送至右室心尖部。稳定后与临时起搏的脉冲发生器连接,临时起搏植入方法,床旁紧急临时起搏治疗,适用于 严重影响血流动力学的心动过缓和心动过速 患
4、者不宜搬动 抢救中或抢救后 外科术后,床旁临时起搏导线置入(1),置入前准备 连续心电监测或连接心电图,并描记心电图 选择静脉路径:选择左锁骨下静脉或右颈内静脉 常规消毒、铺巾、局部麻醉;严格无菌操作 穿刺血管 穿刺血管,根据回流血液的颜色、压力、凝固等情况判定是否进入静脉系统 送入“”型导丝,撤出穿刺针,沿导丝送入6或7鞘管,用无菌生理盐水冲洗动脉鞘,床旁临时起搏导线置入(2),漂浮球囊导管准备 球囊充气:注射器向导管远端球囊打入10ml气体,观察球囊充气是否完好 连接:使球囊恢复非冲气状态,将导管的尾端按照正负极与临时起搏器相连 临时起搏的设置:开启临时起搏器,选择起搏电压大于5v,起搏频
5、率高于自身心率1020次/min,床旁临时起搏导线置入(2),漂浮电极导管置入 持续起搏状态下,沿鞘管送入漂浮导管;估计球囊已经穿出鞘管后,向球囊充气10ml,轻轻向前推送导管 心电监测或心电图记录出现心室起搏后,表明电极导管的顶端已跨过三尖瓣环,抽出球囊中的气体 继续向前送入电极导管,如出现导联主波向下或向上的起搏图形,则继续前送导管45mm或导管有阻力感,临时起搏参数测试,正确连接:将电极导管与临时起搏器连接 注意正负极,不要接反 阈值测试 起搏频率设置比自身心率高 1020bpm 测试最小起搏电流,即为起 搏阈值 测试感知阈值,起搏阈值,能够稳定夺获心脏的最小的输出脉冲,临时起搏器参数设
6、置,起搏频率 心动过缓:频率支持 心动过速:超速抑制 起搏输出 阈值的3倍或以上 感知灵敏度 感知阈值的1/2,一般为23mV,起搏心电图,心室起搏信号后可见心室除极,注意事项,合适的静脉选择 预计放置时间较长者,宜选择锁骨下静脉或右颈内静脉,便于患者下肢活动,避免静脉血栓形成 导线位置的确定:与永久性起搏一致,影像和阈值结合 注意合适的张力 张力过小:易脱位 张力过大:易产生膈肌刺激、偶有心肌穿孔 留置时间:一般1-2周,最长不超过1个月,术后处理,若股静脉路径,患肢尽量制动,平卧位或左侧斜位 持续心电监测起搏和感知功能 静脉抗生素预防感染 每日检查临时起搏器的电池状态、及时更换电池 临时起
7、搏导线插入部分定期换药、并检查穿刺局部及患肢情况,以防止局部感染、出血及静脉血栓形成 必要时低分子肝素抗凝治疗,注意事项,术中注意 心影大小、搏动的强弱、心包有无积液 术后观察 有无胸痛、腹痛,警惕心肌穿孔、心脏压塞等症状 穿刺局部有无血肿和出血,患肢有无红、肿、热、痛,并发症及处理,穿刺并发症: 血胸、气胸、血气胸,穿刺部位出血 心律失常:室早、室速、室颤、心脏骤停 起搏阈值增高 导管移位 心肌穿孔 其他 血栓、栓塞、感染等,心肌穿孔(1),原因 导管质地较硬,导管头端过分顶压 病人心脏大,心肌薄 临床表现: 症状:患者心前区疼痛,膈肌刺激 起搏心电图:起搏、感知不良或由LBBB变为RBBB 体格检查:心前区可能闻及心包摩擦音 其他:超声心动图可见心包积液,X线显示导管头端伸出心影之外,心肌穿孔(2),处理 在X线和心电监测下渐退导管,重新调整导管位置 做好心包穿刺的准备,必要时行手术修补,术后并发症,失夺获 近期阈值增高:提高输出电压 导线移位:应在X线透视下重新调整导管位置,感知不良,AMI时,若出现起搏R波落在T波上(R-on-T现象),可诱发室速和室颤,故应避免此现象。,无输出,
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