七章高低温及化学伤害.ppt
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1、第七章 高低温及化学性伤害,概 述 高温与低温所致的损伤与死亡属于特殊的外因性损伤和死亡。常被怀疑可能与其他死因合并存在,故几乎每例均需进行法医学鉴定以明确死因和有关问题。(疑狱集)所载三国吴末(公元3世纪)“张举烧猪”一例为世界法医学史上鉴别生前与死后焚尸最早的记录。 我国幅原辽阔,地域间经纬度差别极大,形成了北方冬季寒冷干旱、南方夏季高温潮湿的气候特征。故中暑多见于南方的夏秋季节,而冻伤(frostbite)与冻死(death from cold)则主要出现于北方的冬春季节。,冻伤与冻死均属于低温所致损伤的后果,法医病理学检验的对象是冻死者的尸体。这类死亡经常伴有特定的个人因素及环境低温的
2、条件,鉴定时需特别注意。 高温损伤除中暑之外,实践中多遇到的是烧伤 与烧死,烫伤与烫死的案例。这类死亡无地理区域的差异,多为意外灾害或事故所致。人为纵火并不少见,偶见放火自焚案例。据有关资料统计,每年我国死于火灾的受害者达上万人,在意外死亡中仅次于道路交通事故而居第二位。仅1994年,全国数个城市人群集中的场所发生的特大火灾即造成上千人死亡。另外,亦有犯罪者采用纵火焚烧现场的手段,焚尸灭迹,其法医学鉴定有时有很大的困难。,概述 烧伤严重程度的估计 *形态学改变 *法医学鉴定,第一节 烧伤与烧死,一、基本概念: 烧伤(burn):广义的烧伤,又称热损伤(thermal injury),是指因炽热
3、的流体(水、汤、油等)、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体(钢水钢锭)、电流、化学物质、放射线等,所引起的组织器官的损害,主要是指皮肤或粘膜,严重者可伤及皮下或粘膜下组织,如肌肉、骨、关节甚至内脏。 通常所说的烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致的损伤或死亡。 烧死(death from burn): 高温物体(火焰、高温固体、辐射强热、电火花等)作用于机体导致人体死亡。 烫伤(scald):高温液体或高温气体导致机体灼伤。 烫死(death from scald):因烫伤而死亡者称为烫死或烫泼死。,二、烧伤严重程度的估计 烧伤的严重程度以烧伤面积和深度来表示。 (一)烧伤深度的估计 1.
4、一度烧伤(皮肤红斑):仅伤及表皮层。肉眼检查主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应 2.二度烧伤(水疱):表皮与真皮层分离。 3.三度烧伤(焦痂性烧伤):皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。 4.四度烧伤(炭化):完全破坏了皮肤及其深层组织,可达骨质。 (二)烧伤面积估计 直接计算、新九分法、手掌法,温度:40-50 肉眼检查:主要表现为红斑肿胀。伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等,基底层健在 局部似红斑。轻度红、肿、热、痛,无水疱,干燥无感染。微过敏,常为烧灼痛。2-3 天症状消退, 3-5 天痊愈,脱屑后无瘢痕 光镜(主要为血管反应):为生前受热反应,但死后焚尸也可见(死后1-4h,尸斑区接
5、触50-60热源可使表皮下血管扩张)。说明皮肤红斑并非生前受热反应的绝对证据,还可因尸斑形成而消退。,一度烧伤(皮肤红斑),温度:50-70 肉眼观察: 浅二度:伤及基底层,甚至真皮乳头层,水疱较大,去表皮后创面湿润,创底鲜红、水肿,剧痛、感觉过敏,痛、温觉增高。如无感染 1-2 周痊愈,不留瘢痕。 深二度:若伤及真皮网状层 表皮下积薄液,或水疱较小,去表皮后创面微湿,发白,有时可见许多红色小点或细小血管支,水肿明显,疼痛、感觉迟钝,微痛,局部温度略低。一般 3-4 周后痊愈,可遗留瘢痕。,二度烧伤(水疱),浅二度散在大小不等的水疱,腐皮已部分脱落,创基红润,深二度部分已达三度烧伤,创基红白相
6、间,浅二度:水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。顶部为坏死的表皮,底部为真皮乳头层,真皮层间质水肿、血管充血,可见中性粒细胞浸润,毛细血管内皮细胞肿胀,部分变性坏死,可见透明血栓等。 深二度:表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死,结构消失,有时皮肤附件轮廓尚可辨认,痂下组织充血、水肿等。,二度烧伤光镜下改变,温度:65-70 肉眼:伤及全皮层,甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳, 创面苍白或焦黄呈炭化,干燥、皮革样,多数部位可见粗大栓塞静脉支 ,疼痛消失、感觉迟钝 ,局部发凉 。3-4 周后焦痂脱落,大的创面需植皮后愈合,遗留瘢痕或畸形 。 炎症反应出现说明系生前形成的损伤。,三度烧伤(焦痂性烧伤),皮肤结
7、构全层破坏,可见粗大的凝固血管枝,创面为干痂,凹陷,烧伤部表皮层结构完全破坏消失,外周基底层细胞及核伸长,再外周细胞及其核肿胀,核内出现空泡,部分核碎裂、溶解。中心部真皮坏死,胶原纤维肿胀、融合呈均质化。皮肤附属器多数坏死,细胞排列紊乱。失活真皮的周围区水肿,血管扩张,血管内红细胞丛集、破碎、溶解。皮下脂肪组织液化,脂肪细胞萎陷,骨骼肌着色不良,横纹消失,肌纤维膜肿胀,边界不清等。 二度烧伤占体表面积1/2或者三度烧伤达1/3时,可引起死亡。,三度烧伤光镜下改变,炭化(charring):火焰长时间的 作用使组织中的水分丧失,蛋白凝固、组织收缩,变硬变脆,外观呈黑色,称为碳化。 碳化完全破坏了
8、皮肤及其深层组织,可达骨 质。导致整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。 炭化的组织水分丧失,蛋白质破坏,干燥、色黑 或褐黑,质硬而脆,无结构。部分体表炭化者可 生存,整个躯体体表的炭化只见与尸体。 烫伤不出现炭化。,四度烧伤(炭化),碳化的五级分法: 1. 尸表碳化,毛发全失,四肢完整; 2. 皮肤表面缺失,四肢末端脱落,骨骼暴露,腹 腔破裂,器官外露; 皮肤完全缺失,四肢脱落,腹壁大部分烧毁 缺失,暴露器官表面碳化皱缩; 4. 头颅、四肢烧毁脱落,内部器官焚毁; 5. 尸骸碳化,仅存一堆骨残渣。,烧伤面积估计,四度烧伤(炭化),面积计算 直接测量出烧伤部位面积,与人体总面积相比,并得出比值 附
9、人体体表面积计算方法:体表面积(m2) 0.0061身高(cm) 0.0128 体重(kg) 0.1529 新九分法 头面部6,颈项部 3,双上肢18,躯干26,会阴1,双臀5,双下肢41。具体分法见下表。 手 掌 法 以手掌为体表面积1%为标准测量得出估计值,烧伤面积估计,中国新九分法 部位 占成人体表() 占儿童体表() 头颈:发部 3 9(12一年龄) 面都 3 颈部 3 共9 上肢:双上臂 7 92 双前臂 6 双手 5 共1829 躯干:躯干前 13 93 躯干后 13 会阴 1共2739 下肢:双臀 5 951(12一年龄) 大腿 21 双小腿 13 双足 7共 46 59 1 成
10、年女性的臀部和双足各占6,( 三)、烧伤严重程度的分类 临床烧伤严重程度分级标准 严重 成人 儿童 程度 烧伤总面积(%)或 度烧伤面积( %) 烧伤总面积(%)或 度烧伤面积(%) 轻 10 0 5 0 中 11-30 10 5-15 5 重* 31-50 11-20 16-25 10 特重 50 20 25 10 注:成人体表烧伤面积不足31 %( 或 度烧伤面积不足11 %)或儿童烧伤面积不足16 % (或 度烧伤面积不足6 %),但有下列情况之一者,仍属重度烧伤范围:全身情况较重或已有休克;复合伤或中毒;中、重度吸入性损伤;婴儿头部烧伤超过5 %。,三、烧死的形态学改变 法医实际工作中
11、,所遇到的案例多为火场中烧死,也有飞机或汽车中起火烧死的情况,偶见用汽油、酒精等浇洒后烧死或自焚的案件。通常房屋着火,温度很少超过650,成人尸体难以完全烧毁,但小儿尸体易在短时间内焚烧殆尽。,(一)尸表改变 衣着残片、皮肤烧伤、尸斑鲜红,尸表油腻、尸体重量减轻,身长缩短、拳斗姿势、眼睛改变(眼角皱褶、结膜征候)、假裂创等 (二)内部脏器改变 呼吸系统(热作用呼吸道综合征)、心血管改变(鲜红色流动状、碳氧血红蛋白)、消化道炭末、硬膜外热血肿、骨折等。,拳斗姿势(pugilistic attitude) :全身被烧炭化时,肌肉遇高热而凝固收缩(变硬),由于屈肌强于伸肌,所以四肢常呈屈曲状,类似拳
12、击比赛中的防守状态,故称为拳斗姿势。拳斗姿势在死后焚尸也可形成,故不能籍以鉴别生前或死后焚烧。 外眼角皱褶 :火场中,烟雾刺激,使受害人反射性紧闭双目,因而在外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状”改变。 睫毛征候 :由于双目紧闭,睫毛仅尖端被烧焦。 假裂创(false split):高温使皮肤凝固收缩,皮下组织中水分蒸发,干燥变脆,发生顺皮纹的破裂,形成梭形创口,酷似切创,称为假裂创。皮下组织可从裂口翻出。这些以假乱真的“创”可在任何部位发生,但较多见于伸侧及肘、膝关节和头部。,拳斗姿势,1.呼吸系统改变(热作用呼吸道综合征): 人体在吸入火场高温环境中的火焰、空气及烟雾或其他有毒气体后,常引起呼吸道
13、烧伤与肺的病变,烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面(如口、鼻、咽喉、气管、支气管等处) , 呼吸道有喉头水肿,咽喉、气管及支气管粘膜充血、出血、坏死,也可形成水疱,有时形成白喉样假膜,容易剥离。上述改变称为热作用呼吸道综合征。它是生前烧死最确凿的证据。,内部器官改变,热作用呼吸道综合征,2.心血管及血液的改变 重度烧伤者见右心房及上腔静脉内弃满红色流动性血液,心外膜可有瘀点性出血。左心室内膜下可有出血,心肌光泽减退,颜色偏红。血液因含较多碳氧血红蛋白(可高达50%70%)而呈鲜红色或樱红色。光镜下可见心肌间质充血、出血,心肌纤维肿胀,均质化,心肌横纹模糊不清。,3.硬脑膜外热血肿(extradur
14、al heat hematoma): 头部受火焰高温作用,脑及脑膜受热、凝固、收缩,与颅骨内板分离,形成间隙,由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂,渗出的血液聚集于该间隙中形成血肿。 尸检时,该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆。但应注意的是,当机械性暴力与高温共同作用于头部时,鉴别时难度增加。,热血肿与外伤性硬膜外血肿的鉴别要点 烧死的硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿 形成原因 高温作用,多为死后形成, 外伤作用,均为生前形 无生活反应 成,有生活反应 血肿部位 多在颅顶部 血肿部位不定,多在双颞部 范围 较大,重可达 100 g以上 血肿常较局限 质地 脆 软,有弹性 形态 新月形,边缘锐利
15、多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软,内含脂肪及气泡而呈蜂窝状 血肿致密而坚硬 与颅骨关系 血肿与颅骨相贴,与硬脑膜粘连不紧密 血肿挤压颅骨,并与硬脑 膜紧密粘连 血中HbCO 升高 无 伴发情况 头部无外伤,颅骨有烧焦、炭化, 颅骨 头部有外伤痕迹,颅骨无 骨折为外凸或星芒状 烧痕,常伴有颅骨骨折,4.消化道:食道、胃内有咽下的炭末。 5.继发性改变: 休克,毛细血管扩张、充血,管壁通透性增加,水肿及浆液性炎症样改变;浆液性心肌炎;淋巴组织普遍变性、坏死 ;淋巴结肿大、充血,细胞坏死,巨噬细胞吞噬活跃;肾小管上皮细胞水肿及玻璃样变性,肾小球囊腔中浆液聚集 ;胃肠粘
16、膜糜烂;脑组织明显水肿,神经细胞肿胀、均质化或空泡变性 。,四、烧死的法医学鉴定 法医学工作者检查火场中发现的尸体,需参与并解决下列问题: 1、现场勘查;2、尸体剖验;3、血液化验;4、鉴别生前烧死与死后焚尸;5、确定死亡原因;6、确定死亡方式;7、尸体的个人识别;8、分析着火原因与火源。,现场勘验:调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物,注意特殊气味 尸体检验:外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征(生前烧死) 死亡原因:火场窒息、烧死、中毒、损伤死 死亡方式 他杀、自焚、意外(多数) 个体识别 存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等DNA检验,烧死与死后焚尸的鉴别要点 烧死 死后焚尸 (
17、1)皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤无生活反应 (2)眼睛有睫毛征候与“鹅爪状”改变 一般无此改变 (3)气管、大支气管内可见烟灰、炭末 烟灰、炭本仅在口鼻部 沉着 (4)呼吸道表现为热作用呼吸道 呼吸道无高温作用的表现 综合征 (5)肺呈典型的休克肺改变 无此改变 (6)心血及深部大血管内查出 无或含量极低(吸烟者) 致死量的HbCO (7)烧伤周围组织酶活性增高* 酶活性不增高 (8)无其他可解释的死亡原因 有其他死亡原因 注:酶主要指酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶。,骨和牙齿两种硬组织及牙齿修复材料耐焚烧,是个人识别最好的依据: 1任一保留完好的长骨可推测死者身长。 2通过对骨路X线
18、检查可取得关于年龄、性别及一般状态的印象。如原有畸形或陈旧骨折,更能体现个人特征。 3牙齿常保存完好,个人特征性强,许多案例均经过法医齿科学检查解决了个人识别问题。死者先前的牙病资料极为重要。 4耻骨联合是推断年龄最具价值的依据。,个体识别,中 暑 中暑的概念、分类 发生条件 病理生理及临床表现 形态学改变 法医学鉴定,类型 日射病(sun stroke):强烈的日光直射头部,使颅内温度急剧增高而引起神经系统功能障碍 热射病(heat stroke):高温、高湿环境中,机体散热受阻,热量蓄积体内引起机体损伤或功能障碍 热痉挛(heat spasm)热衰竭(heat failure ),环境因素
19、:夏季日光直射,高温环境、通风不良(窑洞)、 湿度较高 机体条件:体质、年龄、胖瘦 ,孕产妇,疲劳、 其他疾病 人为因素:强制性、禁水性、暴露性,中暑的发生条件,高温、散热受阻 热量蓄积、体温上升 神经系统、内分泌功能障碍 循环功能衰竭 头疼、晕眩、恶心、呕吐 意识障碍 昏迷,病理生理及临床表现,中枢神经系统兴奋,内分泌功能加强 。周围循环衰竭,各器官组织缺氧,功能紊乱,结构破坏。缺氧导致毛细血管壁损伤,可促进血栓形成,或引起播散性血管内凝血。 三大征象(过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状)是诊断中暑最有价值的临床表现。,尸体现象:尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快 皮肤:红、热、干燥, 汗腺
20、周围水肿、淋巴细胞浸润 内脏器官(休克改变):小脑浦肯野氏细胞肿胀,脏器淤血水肿、淤血性出血,蛛网膜下腔偶见出血,肝小叶中心可见坏死,骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变,形态学改变,环境因素 高温高湿、通风不良等 机体因素 抵抗力下降、疲劳、其他疾病 临床表现 三大特征(过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状)。快速起病、死亡迅速 尸检 无特异性发现、尸冷缓慢、尸斑显著、骨骼肌坏死出血 其他因素 排除其他死因,法医学鉴定,第二节 低温损伤,概念 发生条件 程度、面积计算 病理生理 临床表现 治疗 形态学改变 法医学鉴定,冻伤(frostbite):低温所致体表局部的损伤 冻死(freeze to d
21、eath):寒冷环境中,个体保暖不足,散热量远远超 过产热量,越过体温调节的生理温度,严重影响物质代谢和生理功能引起死亡,概念,环境因素 寒冷、御寒条件差、潮湿、风速等,气温骤降 机体因素 年龄、性别、机体状态(饥饿、疲劳、野外作业 ) 。老年及幼儿机体抵抗力差、散热快。酒精和药物等血管扩张药或麻醉药,发生条件,损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系。 局部损伤:冻疮(寒冷潮湿的环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处局部红斑,弥漫性水肿,并出现大小不等的结节,感觉异常,灼痒,胀痛 ) 、战壕足(战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤) 、水浸足(
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