女性不育的诊断--2012ASRM共识解读.ppt
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1、女性不育的诊断 -2012ASRM共识解读,北京协和医院妇产科 何方方,诊断原则,不育症女性的诊断学评价应本着系统、迅速和性价比高的方式识别所有相关因素,起初的重点是用最少侵入性的方法找出最常见的不的育原因。,女性不育症诊断学评价的指征,女性不育症诊断学评价的指征是:在规律的无防护性生活12个月后无法成功怀孕的女性(85% )。 如果女方年龄在35岁以上,就应该在更早的时间进行评价(15% ) ,在6个月的努力后没有成功怀孕就可以开始: 月经稀发或闭经史 已知或怀疑子宫/输卵管/腹腔疾病或III-IV期子宫内膜异位症 已知或怀疑男方生育力低,如果可能,应双方同时开始评价。,病史采集,理想的情况
2、下,初次咨询的时间安排应比较宽松,足够取得全面的病史、生育史和家族史的信息,并进行全面的体检。 这也是了解患者孕前护理和筛查相关遗传性疾病的机会。,病史采集(现病史),不育症的年限,以前进行的所有评价和治疗的结果 月经史(初潮年龄,周期天数和特征,是否有经前紧张,及是否有痛经及其严重程度) 妊娠史(妊娠次数、分娩次数、妊娠结局和相关并发症) 以前使用的避孕措施 性生活频率和有无性功能障碍,病史采集(既往史),既往手术史(术式、适应症和结局),既往住院史、严重疾病或创伤史、盆腔感染性疾病、或性传播性感染的暴露史 甲状腺疾病、溢乳、多毛、盆腔或腹腔疼痛和性交困难 宫颈涂片检查异常史及后续治疗 现用
3、药和过敏史 出生缺陷、精神发育迟滞、过早绝经或不能生育或生育力下降的家族史 已知环境危险因素的职业和暴露史 吸烟史、饮洒史和消遣性毒品或非法毒品使用史,体格检查,体检应记录如下各项: 体重、体重指数(BMI)、血压和脉搏 甲状腺增大,存在任何结节或压痛 乳腺泌乳及其特征 雄激素过度分泌的征象 阴道或宫颈畸形、分泌物或流出物 盆腔或腹腔压痛、器官肿大或包块 子宫大小、形状、位置和活动度 附件包块或压痛 子宫直肠窝包块、压痛或结节,诊断学评估,后续评价应本着全面、迅速和具成本效益的态度找出所有相关因素,起初的重点是用最少侵入性的方法找出最常见的不育症原因。评价的速度和范围应考虑夫妇的意愿、患者年龄
4、、不育症年限、病史和体检的独特特征。,排卵功能,排卵功能障碍在女性不育症中占高达40%。它通常导致明显的月经紊乱(月经稀发/闭经)。应探寻其潜在原因,因为可能需要不同的治疗。有些情况下,可能造成其他方面的健康困扰和后果。 排卵功能障碍最常见的原因包括:多囊卵巢综合征、肥胖、体重增加或减轻、体力活动过度、甲状腺功能障碍和高催乳素血症。,排卵障碍的评估,月经史可能是所有人都要记录的。 大部分有排卵的月经周期规则且可预测,间隔25至35天,经量正常伴稳定的经前症状。 某种程度的波动完全正常。 虽然规则和稳定的月经史强烈提示排卵功能正常,但对于不育症的女性还需要有客观的指标。 一般不要求子宫出血异常、
5、月经稀发或闭经的患者进行特殊的诊断学检查才能诊断为无排卵。,排卵障碍的评估,基础体温(BBT)测量是一种简单而便宜的评价排卵功能的方法。 排卵周期通常有明显的双相BBT曲线,无排卵周期通常是单相模式,但是,有些有排卵的女性也无法记录到明显的双相BBT曲线。 黄体期较短(体温升高期10天)可能提示存在轻度的排卵功能障碍。 这种检查不能可靠地确定排卵时间,每天记录体温也很麻烦。 因此,BBT已经不再是大部分不育症女性评价卵巢功能的最好或最优选的方法。,排卵障碍的评估,血清孕酮测量是检查排卵功能的一种可靠而客观的方法,但要在月经周期的适当时段进行。 考虑到排卵周期的正常波动,血清孕酮测量通常应在预计
6、下次月经来潮前约1周进行,而不是月经周期的某个特定日期(如月经周期的第21天)。 孕酮浓度高于3 ng/mL提示近期有排卵,但这并不是可靠的证据。虽然通常使用一个更高的阈值(如10 ng/mL)作为衡量黄体功能质量的指标,但是,这个标准并不可靠,因为黄体的孕酮分泌为脉冲式,其血清浓度在几个小时内的变化可能达7倍之多。,排卵障碍的评估,尿黄体生成素,采用各种商用“排卵预测试剂盒”测量LH,可以检测出月经周期中段的LH峰,这一般出现在排卵前1到2天。 尿LH测量为排卵提供间接的证据,且有助于确定生育能力最高的时段:出现LH峰的当天及随后的2天。 测量结果通常与血清LH峰存在很好的相关性,特别是,如
7、果测量的是当天中午或晚上的尿液标本。 但是,各种产品的准确性、使用的方便程度和可靠性差别较大,可能产生假阳性和假阴性的结果。,排卵障碍的评估,子宫内膜活检(EBM)和组织学检查可以证明子宫内膜发育的分泌期改变,这是孕酮的作用结果,因此提示有排卵。 在很长一段时间内,用传统的组织学标准给子宫内膜“分期”都是评价黄体功能质量和诊断黄体期缺陷(LPD)的“金标准”。 但子宫内膜组织学分期并不是一种正确的诊断方法,因它缺乏准确性和精确度,也不能区分有生育力和没有生育力的女性。 因此,不再推荐用子宫内膜活检来评价不育女性的排卵或黄体功能,仅限用于那些强烈怀疑存在特定子宫内膜病变(如肿瘤、慢性子宫内膜炎)
8、的患者。,排卵障碍的评估,经阴道超声波检查可以查明发育卵泡的个数和大小,也可以通过观察卵泡的生长发育、排卵前卵泡的突然塌陷、卵泡边缘变得模糊、内部回声的出现及子宫直肠窝中液体量的增多,提供排卵和黄体化的推理性证据。 由于费用和后勤方面的问题,这种方法通常留到简单的方法不能提供必要的信息时才使用,及留给那些为了进行诱导排卵而接受卵巢刺激的患者。,排卵障碍的评估,对于无排卵的不育女性来说,可能还需要进行其他评价,以确定最佳的治疗选择。 血清甲状腺刺激素(TSH)和催乳素测量可发现甲状腺疾病和/或高催乳素血症,这些都是需要特殊治疗的疾病。 闭经女性需测血清卵泡刺激素(FSH)和雌二醇测量可以区分卵巢
9、衰竭(FSH高,雌二醇低)(可能需要接受卵子捐赠)与下丘脑性闭经(FSH低或正常,雌二醇低)(需要外源性促性腺激素刺激来诱导排卵)的患者。 对于无排卵的不育女性来说,在3到6个成功的排卵诱导周期后如果没有成功怀孕,就应该进行额外的诊断学评价,如果已经进行了全面的评价,就要考虑改变治疗方案。,卵巢储备的评估,“卵巢储备”这个概念把生殖潜力作为剩余卵母细胞数和质量的一个函数来看待。卵巢储备的降低或削减(DOR)描述的是:月经规则的育龄女性与同龄的女性相比,对卵巢刺激的反应性或产生卵子的生育力降低。 用来评估“卵巢储备”的检查有: 周期第3天的FSH和雌二醇测量 氯米芬激发试验 卵泡早期窦卵泡计数(
10、通过经阴道超声波检查进行) 血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平。,卵巢储备的评估,检查可能为卵巢储备降低风险升高的女性提供一些预后信息 1)年龄在35岁以上; 2)有早期绝经家族史; 3)单侧卵巢或曾有卵巢手术、化疗或盆腔放疗史; 4)原因不明的不育症; 5)对促性腺激素刺激的反应性差; 6)接受辅助生殖技术(ART)治疗。 测量卵巢储备并不能建立卵巢储备降低的诊断,但可以预测对外源性促性腺激素卵巢刺激的反应性,而在更小的程度上,预测ART成功怀孕的可能性。这些检查结果不好,不一定提示无法怀孕。,卵巢储备的评估,周期第3天的FSH和雌二醇: 通常用周期第2至5天测得的FSH作为卵巢储备的指标。高
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