第二十三章ppt课件.ppt
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1、第二十三章 口腔种植体维护 口腔种植的成功标准和相关因素 口腔种植修复后的复诊 种植修复后的种植体维护是种植修复过程中的一个重要组成部分,而且要 伴随种植体的一生。同天然牙一样,种植体的健康需要医生和患者的共同努力 和精心维护,口腔种植体维护要及时阻断影响种植体成功的不良因素,早期发 现种植体的轻微病变,做到预防为主,早发现,早治疗,保证种植体的长期成功 。 全面、规律和规范的复诊对所有种植体的维护都是重要的,复诊包括监测 种植体周围软硬组织的状态,并保持种植体和余留天然牙的清洁,对出现问题 的种植体要及时正确地采取治疗措施。 本章指出了口腔种植修复后的成功标准,分析了影响成功的相关因素,并
2、对种植修复后的复查方法、步骤和内容进行了详细介绍。 张雪净 口腔种植的成功标准和相关因素 成功标标准 种植修复后如何正确评价种植修复体的状态,判断种植修复的效果,是种植修 复的一个重要问题 。我们需要一个统一而客观的标准,但到目前为止,这一问题 仍处于争论阶 段,还没有一个公认的标准。这里介绍其中一个标准。 种植修复后的种植体预后分为以下四类: 1.成功的种植体(successful implant) Albreksson和Zarb1986年制定的标准为:种植体稳定:种植体周围无X线 透射区;术后第1年内骨吸收小于2mm,1年以后平均每年骨吸收小于0.2mm;无 疼痛、感染、神经损伤 和感觉异
3、常,无神经管损伤 ,修复体美观满 意;5年成功 率大于85%,10年成功率大于80%。 其中,衡量种植体是否稳定要在种植体单独存在,没有与其它种植体、天然牙 或修复体相连时测 定。如用牙动度仪(pcriotest)检测 ,PTV应在-8+lO。 2.有问题 的成功种植体(compromised successful implant):成功骨结合的 种植体周围粘膜有炎症、增生或瘦管形成。 3.失败中的种植体(failing implant)行性的骨吸收,但种植体仍能行使咬合 功能。 4.己失败的种植体(failed implant)种植体周围存在不可控制的感染,种植 体松动,不能承受咬合力,影像
4、学检查 可见种植体周围有透射区。后三类都属于 种植体周围粘膜炎或种植体周围炎的范畴,对第四类种植体必须立即拔除,对于 第二、三类可以应用各种方法进行治疗。 成功相关因素 种植修复与菌斑微生物 种植修复体周围菌斑堆积会导致种植体周围组织的炎症性改变(图23-1),组 织学上,能够观察到炎症细胞渗入和与种植体表面分离的溃殇的龈沟上皮。严重 时,种植修复体周围菌斑也能导致种植体周围骨丧失。 细菌可以对种植体周围组织产生直接和间接的损害。粗糙表面的种植体对此 尤为敏感,因为菌斑更容易附着其上。与种植体并发症有关的细菌能够生成胶原 酶、类膜岛素物质、细胞外磷酸酶A、碱性和酸性磷酸酶、抗趋化物质、IgA和
5、 IgG蛋白酶以及脂多糖(内毒素)等物质,通过激活全身和局部免疫反应,间接引起 由巨噬细胞和多形核白细胞介导的组织损害。由于缺少牙周膜,种植体的血供较 差,抗感染能力不足,全身应用抗生素治疗种植体周围感染效果较差,尤其是对于I 类骨而言。 1.成功种植体的微生物学表现 成功的骨结合种植体周围菌斑量通常很少,没有边缘性龈炎。 种植体植入后不久即可在其周围检出微生物,其中85%以上是球菌,球菌中80% 以上是革兰阳性兼性球菌。有研究报道,对无牙颌患者的成功种植体周围进行细 菌培养表明,其周围的菌丛与邻近牙槽嵴粘膜的菌丛非常相似,其中50%甚至95%以 上是球菌,梭形菌的比例不超过8%,能动菌和弯曲
6、菌的比例也不超过8%,未发现螺 旋体。 2.失败种植体的微生物学表现 菌斑聚集可以导致种植体周围炎症反应,牙龈退缩,但有时会发生牙龈增生, 进而导致明显的牙槽骨吸收。 10%左右的种植修复失败原因是种植体周围炎,检验发现炎症中的优势菌是革 兰氏阴性厌氧菌,炎症区的细菌中40%50%为革兰氏阴性厌氧杆菌。但现在尚不 能断定导致种植失败确切的致病菌。研究证实,失败种植体周围的螺旋体水平有 显著上升,此处的兼性杆菌、梭形杆菌属和厌氧菌数量也明显上升。 已在种植体周围病变区培养出的革兰氏阴性厌氧菌种类有:梭形杆菌 (fusobacteria)、螺旋体(spirochetes)、福赛类杆菌(bacter
7、oides forsythus) 、中间普氏菌(prevotella intermedia,Pi)和牙龈卟啉单胞菌(porphyromonas gingivalis,Pg)。另外,从这些病损区也能分离出伴放线放线杆菌 (actinobacillus actinomycetemcomitans,Aa)。其中伴放线放线杆菌、牙龈卟 啉单胞菌和福赛类杆菌是证据充分的牙周病致病菌,中间普氏菌是中等证据的牙 周病致病菌。 种植修复与牙周炎 种植修复最初仅仅应用于无牙颌患者,而现在已经广泛应用于牙列缺损的患 者,因此口内余留牙对种植修复的影响引起了广泛关注。关于种植修复与牙周炎 的关系,不同的学者有不同的
8、观点。 有人认为,由于牙列缺损的患者和全口无牙颌患者的口腔中影响生物膜形成 的条件不同,因此种植修复体在其中所受到的影响也不同。有研究证实,在牙列缺 损的患者口腔中,牙周致病原可以从天然牙转移至种植修复体。研究证明:成功 种植体周围的微生物群与健康天然牙龈沟中的相似,而失败种植体周围与牙周病 区域近似;在牙列缺损的患者口腔中,种植体周围微生物群与天然牙相似;牙 列缺损患者口腔中的种植体周围的微生物群不同于全口无牙颌患者。由此进一步 表明,细菌在天然牙周围的聚集会加大种植体被牙周致病原感染的可能性。另外, 从前述种植修复与微生物的关系中也可以看出,牙周病的致病菌是影响种植修复 成功的因素。 但以
9、Nevins为代表的学者认为,患者以前有牙周炎病史对植人的种植修复体 只有轻微的影响。他们指出:没有强有力的证据证明患有牙周疾病的牙列缺损患 者进行种植修复时,种植修复的成功时间会缩短。同时,应转变那种认为仅仅牙周 致病菌存在就与种植体失败相关的观念。 一项关于因牙周病或其他原因造成牙缺失的患者进行种植修复后成功率的长 期(10年)对比研究得出结论:无论是否有牙周炎病史,种植体都可以成功植入并保 留于口腔中,但有牙周炎病史的患者和无牙周炎病史的患者相比较,前者的种植修 复体存活率稍低一些(90.5%和96.5%),而并发症(28.6%和5.8%)和成功率(71.4%和 94.5%)与非牙周炎原
10、因造成牙缺失的患者有显著差异。 综合以上观点以及在临床实践中的体会,我们认为在牙列缺损的患者口腔中, 维持健康天然牙牙周的微生物群,就可以保持与种植体周围组织健康有关的微生 物群的稳定。天然牙的牙周健康与种植体的维护是相联系的,两者都不能被忽略 。对于牙列缺损的患者,应首先检查其余留牙是否患有牙周炎,如果有牙周炎,应 进行恰当的设计和治疗,消除病因,控制发展,然后再进行种植义齿的修复,而且在 种植修复后也一定要重视种植修复体和余留牙的维护。种植外科和牙周、修复医 师必须共同努力来使患者了解:恰当地清洁义齿是保证种植修复治疗后牙周组织( 包括种植修复体周围组织)健康的必要手段。 种植修复与过载
11、由于种植体与骨直接接触,二者之间没有牙周膜结构,因此缺少牙周膜对天然 牙所起到的缓冲作用,容易受到不恰当的咬合力的影响,另外过大的种植体负荷还 会加重感染的破坏力,可能引发明显的牙槽骨吸收。 种植体过载可以由很多因素引起: 1.支持修复体的种植体数目不足、尺寸过小或位置不恰当。 2.种植体过早负重。 3.对于临床条件而言不恰当的修复类型。 4.有咬合干扰或早接触。 5.违背传统的牙列修复原则,有过长的悬臂、桥体等。 6.与天然牙相连,即使选用应力中断附着体。 7.修复体外形过于宽大。 8.基台选择不当。 9.过多的剪切力。 10.没有被动就位,造成过多的循环应力。 11.支持骨丧失。 12.各
12、部件缺乏维护。 其中,关于种植修复是否能与天然牙相连目前是有争议的问题。从理论上讲, 有人认为由于种植修复没有牙周膜结构,如果与有牙周膜结构的天然牙相连,会由 于天然牙生理动度的影响而导致种植体受到过多的侧向力,减少种植体的寿命。 但就目前的临床实践来说,临床医师已经突破这一限制,大量地采用了种植修复与 天然牙相连的实例,而并未发现失败率有增加趋势。 修复体外形的设计应以减少牙-合力为依据,但目前多种多样的种植体表面处 理技术和先进的种植外科与修复技术,已经可以达到为了美学效果而尽量恢复理 想的修复体外形和尺寸的水平。 螺丝松动或牙槽骨丧失经常是种植体过载的最初表现,是需要立即采取措施 的根据
13、。此外,其他过载的信号还包括种植体周围的感染、炎症和X线透影区的出 现等。 因此,在种植修复过程中,术前应做好完善的种植修复设计(包括设计种植体 的数目、位置),恰当地设计修复体类型,尽可能缩短或消除悬臂,尽量减轻负荷。 在安装修复体时,应保证修复体被动就位,并注意平衡牙-合关系,减少种植体支持 区域的牙-合接触和表面积。种植修复后教育患者恰当地使用修复体,发现牙-合 过载的迹象要及时采取相应的措施,避免引发种植体周围牙槽骨的吸收。 种植修复与吸烟 吸烟对人体器官有局部和全身两方面影响。对局部产生影响的是烟草内含有 的尼古丁等细胞毒性和血管活性物质。全身影响包括影响免疫功能(抑制中性粒 细胞的
14、趋化功能、渗出功能、运动和吞噬功能,降低机体对感染的抵抗力,干扰炎 症反应和伤口愈合);降低泌尿系统对尿中血管舒张剂环前列腺素的浓缩,直接导 致血管收缩;促使机体释放神 经传导物质,限制抗体产生,影响外周免疫调节T细胞。另外,烟草还能减少机 体对钙的吸收而导致骨质疏松,影响成骨和骨的矿化。 由于以上原因,吸烟一直被认为是影响种植体长期预后的危险因素之一。临 床研究已经证实吸烟者进行牙种植治疗发生种植体周围炎的危险性很大。 Bain和Moy在一项6年的龈踪研究中发现,吸烟者的种植修复失败率明显高于 不吸烟者。接着Bain又报告在种植体植入后成功戒烟的患者的种植修复成功率显 著高于继续吸烟者。此后
15、,Wilson和Nunn又指出吸烟患者种植修复失败率是不吸 烟患者的2.5倍。 研究表明,在口腔卫生指数没有显著差别的情况下,吸烟组在出血指数、平均 种植体周袋深度、种植体周粘膜炎症程度和X线片可辨别的种植体近远中骨吸收 等方面的指标都高于非吸烟组,证实吸烟者进行牙种植治疗存在更大的发生种植 体周围炎的危险。 一项对接受固定种植修复的下颌无牙患者为期十年的龈踪研究结果表明,下 颌种植体平均边缘骨丧失很少,大约10年丧失lmm,但吸烟者比非吸烟者更多一些, 而且丧失骨量与吸烟量呈正相关。此外,吸烟情况相同时,口腔卫生差者比口腔卫 生好者有更多的下颌骨嵴丧失,而非吸烟者的口腔卫生对骨丧失的影响相对
16、较小 。因此可以得出结论:吸烟是影响种植体周围骨丧失速度的重要因素;与非吸 烟者比较,口腔卫生水平在吸烟人群中对种植体周骨丧失有更大的影响。 因此,对于有吸烟习惯的种植修复患者,应尽量劝其戒烟,至少应减少吸烟量, 同时更好地控制口腔卫生,提高种植体的长期成功率。 口腔种植修复后的复诊 检查 种植修复后应规律复诊,进行全面检查。首先检查各项指标,正确判断种植体 周围的软硬组织以及上部结构的状态;其次,应彻底清洁种植修复体和余留的天然 牙;最后,要强调维持良好口腔卫生的重要性,并教会患者正确维护口腔卫生的方 法。正常情况下,第一年应分别在修复后1周、1个月、3个月、6个月和1年时复诊 , 以后每半
17、年或1年复诊一次。至少每年拍摄一张X线片,最好每次复诊时都能拍摄X 线片(参见表23-1口腔种植修复后种植体维护流程图)。 检查标准及方法 1.口腔卫生情况(oral hygiene,OH) 肉龈观察余留天然牙的口腔卫生情况: 好:轻度牙石或软垢。 中:中度牙石或软垢。 差:重度牙石或软垢。 2.改良菌斑指数(modified plaque index,mPLI) 0:无菌斑。 l:探针尖轻划种植修复体表面可发现菌斑。 2:肉龈可见菌斑。 3:大量软垢。 3.牙龈指数(gingival index,GI) 0:牙根颜色、点彩正常,探诊无出血。 1:牙龈轻度充血,探诊无出血。 2:牙龈充血呈红色
18、,点彩消失,探诊出血。 3:牙龈明显红肿,指压出血。 4.改良出血指数(modified sulcus bleeding index,mSBI) 将牙周探针尖端探入种植修复体周围龈缘下lmm,平行龈缘滑动,等候30秒,记 录龈缘出血情况: 0:无出血。 1:分散的点状出血。 2:出血在龈沟内成线状。 3:重度或自发出血。 5.牙龈乳头指数(gingival papilla index,GPI) 采用Jemt1997年公布的牙龈乳头高度分类方法。通过种植修复体和相邻天然 牙/种植修复体的唇侧牙龈曲度最高点做一连线,并从接触点至连线做一垂直线, 测量龈乳头顶点在此垂线上的位置: 0:无龈乳头。 1
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