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1、第三节 问 诊,中医诊断学教研室 杜 坚,【目的要求】 1、掌握问现在症状的内容及临床意义 2、熟悉问诊的方法及注意事项 3、了解问诊的意义,【授课方式】 CAI课件 【课 时】 8 学时,概述,一、 问诊的意义 二、问诊的方法 1、医者态度、语言 2、有目的(围绕辨证要点)、有重点(现病史)、有次序(现病史、既往史、个人史、家族史)等查询病情 3、适当提示,避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问 5、及时记录病历、病情,问诊的内容,一、 一般情况 二、问生活史(生活习惯) 三、问家族史和既往病史 四、问起病 五、问现在症状,问现在症状(重点),张景岳十问歌 “一问寒热二问汗,三问头身四问便
2、, 五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨, 九问旧病十问因,再兼服药参机变, 妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见, 再添片语告儿科,天花麻疹全占验”,一、问寒热,概念与产生机理 询问要点:有无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,(一)恶寒发热 (二)但寒不热 (三)但热不寒 (四)寒热往来,恶寒发热外感表证,寒重热轻,无汗:表寒证 热重寒轻,汗出:表热证 热轻,恶风汗出:表虚证,“有一分恶寒,便有一分表证” 恶寒发热并非独见于表证,但寒不热里寒证,新病恶寒:里实寒证 久病畏寒:里虚寒证,但热不寒里热证 1.按症状:壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表,2.按病机分:阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热,
3、寒热往来半表半里证,伤寒少阳证寒热往来,发无定时 疟疾寒热往来,发有定时,二、问汗,汗的形成及作用 询问要点:汗之有无、汗出的时间、 多少、部位、冷热及主要兼证,(一)表证辨汗,表证有汗 表热证:外感热邪 表虚证(太阳中风证):外感风邪 表证无汗表寒证:外感寒邪,(二)里证辨汗,自汗:日间汗出,活动尤甚气虚或阳虚 盗汗:睡时汗出,醒则汗止阴虚 大汗:实热证或亡阳证 战汗:先全身恶寒战粟,接着大汗出邪正相争,疾 病转折点 黄汗:全身汗出色黄如柏汁,汗出粘衣湿热交蒸,“自汗,盗汗,各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。” “血瘀亦令人自汗、盗汗”,(三)局部辨汗,头汗 上焦邪热上蒸 中
4、焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越 半身无汗经络闭塞,气血运行不周 手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热,三、问头身,(一)问头部 1.头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉,腹泻自汗太阴经,头痛的性质,发病急,病程短,头痛较剧,痛无休止: 外感头痛,属实证 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 发病慢,病程长,头痛较缓,时痛时止: 内伤头痛,属虚证 气虚头痛 血虚头痛 肾虚头痛,肝火上炎 实 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 虚 气血两虚 肾精亏虚,2.头晕,(二)问周身,身痛 新病实证:外感风寒湿邪、阳毒 久病虚证:气血亏虚 身重:
5、湿邪、脾气亏虚 四肢关节痛: 多见于痹证(行痹、痛痹、著痹、热痹) 腰痛:肾虚、寒湿、瘀血等,四、问胸胁脘腹 1.问胸部,胸痹胸痛憋闷,痛引肩臂,时轻时重 心脉运行不畅 真心痛胸背彻痛剧烈,面色青灰,手足青 至节:心脉急骤闭塞 肺痈胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰 热毒蕴肺,腐肉成脓 痞满 寒痞:胸满而不痛,胸冷,咳吐涎沫,脉迟 热痞:烦渴,脉数 虚痞:少气,呼吸不畅,脉弱,喜太息 痰痞:咯痰多,脉滑,2.问胁部(肝胆) 如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀、 悬饮、少阳证 3.问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、 胃阳虚、胃阴虚 4.问腹部 腹部部位的划分及所属脏腑病变 如大腹隐痛,喜温喜按
6、:脾胃虚寒 小腹胀痛,小便不利:膀胱湿热,五、问耳目,(一)问耳 1.耳鸣,2.耳聋 听力减退或消失 重听:久病、肾精虚衰,(二)问目,1.目痛 痛剧实证,肝火上炎、风热上攻 微痛虚证,阴虚火旺 2.目眩 实证风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚 3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚 4.雀目肝血不足,六、问饮食与口味,(一)口渴与饮水 1.口不渴:寒证、湿证、无明显燥热病证 2.口渴多饮:燥证、热证、消渴病 3.渴不多饮:阴虚、湿热、痰饮、瘀血,(二)问食欲与食量,1.食欲减退 新病、暴病:正气抗邪 久病:脾胃虚弱、湿邪困脾 2.厌食:食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻 3.多
7、食易饥:胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病 4.饥不欲食:胃阴不足、虚火内扰 5.偏嗜食物:虫积或妊娠,除中:久病重病患者本不能食,而突然索食暴食为脾胃之气将绝,(三)问口味,口淡脾胃气虚、寒证 口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺 口中泛酸肝胃蕴热 口中酸馊伤食 口苦热证 口咸肾虚、寒证,七、问睡眠,生理:卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐 病理:失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表,(一)问失眠,失眠的病机 阴血亏虚,心神失养 (虚) 邪气内盛,心神被扰 阳不入阴,神不守舍 失眠 (实) 心肾不交 失眠 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停,(二)问嗜睡,嗜睡与但欲寐、昏睡的区别,痰湿困脾 嗜睡 脾气
8、虚弱 心肾阳虚 温病热入营血,八、问二便,询问要点:二便次数、质、量、排便感,(一)问大便,1.便次异常 便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏 泄泻 实证新病暴泻,大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻,脾虚、脾肾阳虚,黎明前腹痛作泻,泻后痛减,伴有形寒肢冷、腰膝痠痛 “五更泄” (脾肾阳虚,寒湿内积),2.便质异常,(1)完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚 (2)溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾 (3)便血 鲜红近血(痔疮、肛裂) 黑便远血(消化道出血),3.排便感异常,(1)肛门灼热大肠湿热下注 (2)里急后重湿热内阻,肠道气滞,常见于痢疾 (3)排便不爽大肠湿热、肝郁乘脾 (4)滑泻失禁
9、脾肾阳虚 (5)肛门气坠脾虚中气下陷,里急后重:指腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽,(二)问小便,1.尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病,2.尿次异常 (1)小便频数:膀胱湿热、脾肾阳虚 (2)癃闭:小便不畅,点滴而出为“癃”;小便不通, 点滴不出为“闭” 实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升,3.排尿感异常 (1)小便涩痛:淋证 (2)余沥不尽:肾气不固 (3)小便失禁:肾气不固、下焦虚寒 (4)遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰,九、问妇女,询问要点:经、带、胎、产,(一)月经不调,1.经期异常 月经先期:血热、气虚 月经后期:血虚、寒凝 月经先后不定期:肝气郁结、脾肾虚损,2.经量异常 (1)月经过多:热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏 (2)月经过少: 精血亏少 气血两虚 寒凝血瘀 (3)闭经:血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚,3.经色、经质异常 色淡红质稀:气血亏虚 色深红质稠:血热 色紫暗夹血块:寒凝血瘀 4.痛经: 气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚,(二)问带下,白带:脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注 黄带:湿热下注 赤白带:肝郁化热 (三)问妊娠 (四)问产后,十、问小儿,(一)问出生前后情况 (二)问预防接种、传染病史、遗传病史 (三)问发病原因,
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