学员郑凯云指导者许玉坪08.ppt
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1、全身麻醉,學 員:鄭凱云 指導者:許玉坪 2013.07.08,1,General Anesthesia,大綱,1 起源 1.1 西方起源 1.2 我國起源 2 常用藥物 2.1吸入麻醉藥 2.2靜脈麻醉藥 2.3肌肉鬆弛劑 3 實施 3.1 全身麻醉的誘導 3.2 全身麻醉的維持 3.3 複合全身麻醉 3.4 全麻深淺的判斷 4 呼吸管理 4.1 保持呼吸道通暢 4.2 維持有效的通氣量 4.3 呼吸功能監測,5 併發症及處理 5.1 反流與誤吸 5.2 呼吸道梗阻 5.2.1 上呼吸道梗阻 5.2.2 下呼吸道梗阻 5.3 通氣量不足 5.4 低氧血症 5.5 低血壓 5.6 高血壓 5.
2、7 心律失常 5.8 惡性高熱,1起源,1.1西方起源 17世紀之前,手術靠酒精、鴉片、莨菪或曼德拉草根來減輕疼痛。所需劑量大,常致命。 17世紀後,抑制狀態下進行手術,病人常常因疼痛而大叫。 1799年,漢弗萊戴維發現他吸入一氧化二氮會使自己發笑。 1815年,科學家邁克爾法拉第發現乙醚也有類似的作用。 19世紀40年代牙科醫師威廉莫頓,應用乙醚進行局部麻醉。當他用乙醚麻醉一顆將要鑽孔的牙齒時,發現病人的整個口腔都失去了知覺,他想知道可否將乙醚用於全身麻醉,於是他在動物和自己身上進行了實驗。 1848年10月,莫頓用乙醚麻醉全身,無痛地切除了一位病人頸部的腫瘤。乙醚迅速得到廣泛應用。 教會禁
3、止在分娩時使用止痛劑,他們認為聖經說過分娩應該是痛的。1853年,維多利亞女王在生產時用了麻醉劑。以後分娩時用麻醉劑逐漸被廣泛接受。,1起源,1.2我國起源 曼佗羅相傳從印度傳入,是茄科草本植物,氣味辛、溫、有毒,其花冠可以入藥,又被稱為風匣兒、山茄子。 李時珍本草綱目草部中秋季采曼陀羅花,陰乾,等分為末,熱酒調服三錢。為一會即昏昏如醉。割瘡、炙火宜先服此,即不覺痛苦。可見最遲至明朝,已採用曼佗羅花作為麻醉藥。 中醫把曼佗羅花稱洋金花,有強致幻和麻醉作用,可作為麻藥使用,效果已得到證實。 以洋金花配草烏、川芎、當歸等煎湯內服,可進行中藥手術麻醉,術後一般恢復良好。,何謂全身麻醉?,麻醉藥對中樞
4、神經系統的抑制,呈現知覺、疼覺和神志消失狀態、遺忘、反射抑制和骨骼肌鬆弛。 抑制程度與血液內藥物濃度有關,並且可以控制和調節。這種抑制是完全可逆的,當藥物被代謝或從體內排出後,病人的神志及各種反射逐漸恢復。,全身麻醉步驟,2常用藥物,吸入麻醉藥 靜脈麻醉藥 肌肉鬆弛劑,2.1吸入麻醉藥,吸入麻醉藥:麻醉藥經呼吸道吸入進入血循環,作用於中樞神經系統而產生麻醉作用。 乙醚(Ether) 笑氣(Nitrousoxide) 氟烷(Halothane) 恩氟烷(Enflurane) 異氟烷(Isoflurane) 七氟烷(Sevoflurane) 地氟烷(Desflurane),2.1.1吸入麻醉藥-
5、Ether,乙醚(Ether): 為無色極易揮發具刺激性臭味的液體。結構式為C2H5O C2H5。沸點3460C,易燃、易爆。為光、熱、空氣所分解而成乙醛和過氧化醚。乙醚吸入後不經體內代謝,8090經肺排出。 乙醚麻醉性能很強,其MAC(附件一)為192vo1,有良好的鎮痛和肌鬆作用。 淺麻醉時有興奮交感作用,深麻醉時則呈抑制。 毒性小,安全範圍大,麻醉分期較典型,麻醉深度有明顯可靠的體征而易於控制。 能刺激呼吸道粘液分泌,易發生噁心嘔吐,對代謝有一定影響,使血糖增高和發生不同程度的酸中毒,對肝腎功能有輕度抑制。 乙醚麻醉適用於各種手術,在使用其它輔助藥的基礎上,進行乙醚淺麻醉,是臨床常用的一
6、種複合麻醉。但不適用於麻醉誘導。 呼吸道急性感染,糖尿病,顱內壓增高,肝腎功能嚴重損害者均屬禁忌。,2.1.2吸入麻醉藥- Halothane,氟烷(Halothane) : 為碳氫鹵族化合物,化學名稱三氟氯溴乙烷,結構式為CF3CH BrC1,沸點5020C,為無色透明液體,帶有蘋果香味,與不同濃度的氧混合,不燃燒,不爆炸,血氣分配係數為230。 麻醉效能較強,MAC為077vol%。麻醉誘導迅速,通常吸入1濃度的氟烷,半分鐘內即可使病人神志消失,麻醉恢復快而舒適。 有效而安全的濃度為052。對呼吸道無刺激性,不增加呼吸道分泌物,可鬆弛支氣管平滑肌。 淺麻醉時即有抑制呼吸,但能維持正常通氣量
7、。麻醉加深時呼吸抑制 更明顯,應行輔助呼吸。 有明顯的擴張血管作用,直接抑制心肌和阻滯交感神經節,麻醉稍深則呈現血壓下降和心動過緩,故可用作控制性降壓以減少手術的出血。 使心肌對兒茶酚胺的敏感性增強,若和腎上腺素同用會造成心律失常。 有強力子宮鬆弛作用,能增加產後出血。 對肝臟有毒性,可間接或直接導致肝細胞壞死,可能由於代謝產物三氟乙酸的毒性作用或是通過免疫抑制所致。 除小兒外,氟烷很少用作開放點滴吸入,多用緊閉或半緊閉法,使用控制氟烷濃度的蒸發器或用普通蒸發器去芯,分期用藥。 常與氧化亞氮或靜脈麻醉複合使用。,2.1.3吸入麻醉藥- Enflurane,安氟醚(Enflurane): 新的鹵
8、化麻醉藥,結構式為HCF2OCF2CFCIH。系無色透明液體,理化性能穩定,不燃燒,不爆炸。沸點5650C,血氣分配係數為19。 麻醉性能強,MAC為168vol,常用濃度為052%,誘導和甦醒快而舒適。 對呼吸道無刺激性,不增加氣道分泌,能擴張支氣管。肌肉鬆弛良好,對子宮平滑肌有一定抑制作用。 可降低眼內壓。 一般麻醉濃度下對循環抑制輕,心律穩定,可合用腎上腺素,深麻醉時會呼吸抑制和血壓下降。 在體內生化轉化很少,血漿代謝氟化物低,對肝、腎功能影響較氟烷、甲氧氟烷輕。 已取代氟烷在臨床廣泛使用。,2.1.4吸入麻醉藥- Isoflurane,異氟醚(Isoflurane): 是安氟醚的異構體
9、,結構式為HCF2OCHCICF 3。理化性質與安氟醚相似。沸點4850C,血氣分配係數為14。 麻醉性能強,MAC為13 vol。常用濃度為0515。 與安氟醚相比,對循環功能影響更小,即使兒茶酚胺的存在仍可使用。 肌鬆作用較強。生化轉變最低,其他謝無機氟量極微,幾乎全部以原形從肺呼出,對肝腎的毒性最低。 在臨床麻醉深度對顱內壓影響不大,不引起抽搐,是較好的吸入全麻藥。,2.1.5吸入麻醉藥- Nitrousoxide,氧化亞氮(Nitrousoxide): 俗名笑氣。是無色、帶甜味、無刺激性、不燃不爆的氣體麻醉藥。 以液態貯於高壓鋼瓶內。血氣分配係數僅為047。 麻醉作用較弱,MAC為10
10、1vol,不能產生足以進行手術的麻醉深度,故很少單獨應用。 有一定鎮痛作用;誘導、甦醒很快而舒適;在不缺氧情況下,對生理功能影響最小,副作用極少;又有降低強力麻醉藥的MAC,故作為複合麻醉中最常用的輔助藥。 常用半閉式,每分鐘流量為34升,有效濃度為20 50%,麻醉時應維持氧濃度在30以上才安全。,2.1.6吸入麻醉藥- Sevoflurane,七氟烷(Sevoflurane): 商品名:Ultane 略帶香味,油/氣分配係數為55,血/氣分配係數為0.65。 麻醉效力強於Desflurane,MAC為2%。 對呼吸道無刺激、麻醉效力強、起效和甦醒迅速,適用於麻醉誘導,特別是經面罩吸入進行小
11、兒麻醉的誘導。 對循環系統影響小,十分適宜伴隨心臟疾病患者麻醉。 體內代謝低,肝腎損害少見。 可引起子宮肌肉鬆弛,產科麻醉時注意觀察。 對長時間手術,Desflurane麻醉恢復較Sevoflurane更迅速。因此,短小手術可選用Sevoflurane,而時間長的手術選用Desflurane清醒更快。,2.1.7吸入麻醉藥- Desflurane,地氟烷(Desflurane): 是Isoflurane的衍生物,其油/氣分配係數為18.7,血/氣分配係數為0.45,MAC為6.0%。 當吸入濃度大於1個MAC時,可引起呼吸道激惹反應如咳嗽、嗆咳、屏氣和喉痙攣等,故不能用於面罩給藥,不宜單獨用於
12、麻醉誘導。 吸入Desflurane可迅速產生吸入肺泡濃度和腦內濃度平衡,甦醒較Isoflurane和Sevoflurane都快,長時間使用也能快速恢復,因而是一種起效快、甦醒早的吸入麻醉藥。 對呼吸道有刺激性,呼吸抑制較強,對心血管系統抑制小。 體內代謝少,僅為0.02,麻醉後肝腎功能幾乎無改變,是已知的在機體內生物轉化最少的吸入麻醉藥。 當使用濃度過高或者過快增加吸入氣中藥物濃度時,可能引起交感興奮,出現血壓高、心率快的症狀。 當使用過分乾燥的CO2吸收劑時Desflurane會降解形成CO。,2.2靜脈麻醉藥,靜脈麻醉藥:將麻醉藥注入靜脈,作用中樞神經系統而產生全麻狀態者稱靜脈麻醉。 硫
13、噴妥鈉(Thiopental) 氯胺酮(Ketamine) 丙泊酚(Propofol ) 依托咪酯(Etomidate ) 治得舒(Citosol),2.2.1靜脈麻醉藥- Thiopental,硫噴妥鈉(Thiopental ): 為一速效的巴比妥類藥,對中樞神經系統有強烈而短暫的抑制作用,但鎮痛效能差。 對呼吸中樞有明顯的抑制作用,靜脈注射速度過快時更為顯著。 對交感神經有抑制作用,而使副交感神經相對興奮,因此易發生喉痙攣及支氣管痙攣。故麻醉前最好給予阿托品以作預防。如心搏減少,血壓降低,立即注射腎上腺素或麻黃碱。 能抑制心肌和擴張外周血管,短時內快速注入大量藥則易血壓下降。 除嚼肌外對其
14、它肌肉無鬆馳作用。 深麻醉下能抑制子宮收縮,可透過胎盤而影響胎兒。 作用快、誘導期短、無興奮現象、呼吸道併發症少,一次靜注後可維持麻醉2030分鐘,噁心嘔吐、頭痛等副作用少見。 誘導麻醉一般用2.5溶液緩慢靜注。成人1次8mg/kg,經30秒左右即進入麻醉,痛覺、神智消失,但肌肉鬆弛不完全,也不能隨意調節麻醉深度,故多用於小手術。,2.2.1靜脈麻醉藥- Thiopental,休克未糾正前、心衰竭及對巴比妥類過敏者禁用。 肝功能不全、低血壓、支氣管哮喘患者、新生兒、腎上腺皮質、甲狀腺功能不全者慎用。 如病人有呼吸快、發聲、移動等現象,即為甦醒的表現,可再注射少量以持續麻醉。 潮解後或配成溶液後
15、,易變質而增加毒性,故如安瓿已破裂,或其中粉末不易溶解而有沉澱,或溶液帶顏色,即表示已變質,不宜再用。 藥液不可漏出血管外或皮下。 能降低顱內壓和眼壓。 過量解救藥為:戊四氮(附件二),2.2.2靜脈麻醉藥- Ketamine,氯胺酮(Ketamine ): 是一速效、短效的靜脈麻醉藥。 抑制大腦聯絡徑路和丘腦新皮質系統,興奮邊緣系統。 臨床表現為痛覺喪失,意識模糊,似醒非醒,睜眼,呈木僵狀,對環境變化毫無反應,曾被稱作分離麻醉。 興奮交感中樞和直接抑制心肌,常以興奮為主而表現血壓上升,心率增快等循環興奮狀態。 保存嚼肌張力和咽喉反射。無肌鬆作用,能增加唾液腺分泌,升高顱壓和眼壓,甦醒期常有興
16、奮和幻覺現象。 氯胺酮麻醉單用只適合於短小及淺表手術,更多作複合麻醉使用於各種手術。,2.2.2靜脈麻醉藥- Ketamine,鎮痛效果強,作用及恢復快,不抑制循環,故更適於小兒、休克和危重病人的手術,適於野戰麻醉。 嚴重高血壓、顱內壓高、眼壓高、心衰竭等不宜選用。 術前給予抗膽碱藥或安定類藥。靜脈注射初量為12mg/kg,3060秒鐘起效,維持1015分鐘,可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射46mg/kg,34分鐘起效,維持2030分鐘。 手術時間過長者應複合其它藥,可用 0102溶液靜脈滴入。,2.2.3靜脈麻醉藥- Propofol,丙泊酚(Propofol ): 規格包裝 20ml
17、:200mg 適用於誘導和維持全身麻醉,也用於加強監護病人接受機械通氣時的鎮靜,也可用於麻醉下實行無痛人工流產手術。 白色等滲靜脈注射液,每毫升含雙異丙酚10毫克,同時內含精製大豆油、精製蛋黃卵磷脂、甘油和注射用水等。 起效迅速(30秒)、短效,通常從麻醉中復甦迅速。具有迅速分布(半衰期2-4分鐘)、迅速消除(半衰期30-60分鐘)的特點。 可輔助用於脊髓和硬膜外麻醉,並可與常用的術前用藥、神經肌肉阻斷葯,吸入麻醉藥和鎮痛葯配合使用。 麻醉誘導 成人初始劑量每10秒約給葯4ml(40mg),小於55歲的成年病人大約需要2.0-2.5mg /kg。 麻醉維持 所需的給葯速率有明顯的個體差異,通常
18、4-12 mg/kg/h。持續輸注或重複單次注射都能達到好的麻醉效果。 脂肪代謝紊亂或必須謹慎使用脂肪乳劑的病人應謹慎使用。,2.2.4靜脈麻醉藥- Etomidate,依托咪酯( Etomidate ): 別名甲芐咪酯; 甲芐咪唑,乙咪酯,乙芐咪唑,宜妥利 主要用於全身麻醉誘導(短期麻醉須與鎮痛藥合用)。 成人:150-300ug/kg體重,靜注,15歲以下兒童和老年人150-200ug/kg體重,靜注。肝硬化病人和曾用精神抑製藥的病人須減少劑量。 規格:乳劑:20mg/10mlx1安瓿。 約有的病人注射後發生疼痛。 陣攣性肌肉收縮,發生率為,部分由於注射疼痛所致,但更主要的是中樞性作用所引
19、起。如麻醉前應用達哌啶醇()或芬太尼,可減少肌陣攣的發生。 誘導麻醉時,尤其在老年病人,可發生短暫的呼吸停止(秒)。在麻醉用鎮靜藥(如芬太尼)或苯二氮草類藥者,呼吸暫停的時間可延長。 六個月以內的新生兒、嬰幼兒和哺乳婦女禁用。,2.2.5靜脈麻醉藥- Citosol,治得舒 Thiamylal (Citosol) : 作用:鎮靜或睡眠誘導用全身麻醉 劑量:300mg/12ml/Amp Iv:5-6mg/kg On set:30Duration:5-10min 為淡黃色具吸濕性結晶粉末,無味、具特異之味 道,易溶於水和乙醇,幾乎不溶於乙醚。 抑制CNS,減少腦血流量、降低顱內高血壓。 肝臟代謝,
20、腎臟排泄。 若注射到血管外會造成組織壞死。 血壓下降 、心博過速、呼吸抑制、喉頭痙攣、過敏 。 會產生喉頭肌肉及副交感神經過敏狀態,常先投與Atropine、Scopolamine等Belladonna系藥劑。 比Thiopental強1.5倍,麻醉效果快,興奮性小,且麻醉恢復快。 精神科用於電氣休克的療法前使用,對血壓抑制,脈搏速度的減少,發作時間減少有良好的效果。 休克及大量出血的循環不全、嚴重心機能不全者、急性或間歇性Porphyrin症者、Addisons患者、嚴重支氣管氣喘者、Barbiturate系有過敏的患者禁用。,2.3肌肉鬆弛劑,肌肉鬆弛劑:作用於神經肌接頭,干擾了神經肌肉的
21、興奮傳導而使骨骼肌完全鬆弛,是常用的麻醉輔助藥。 Anectine Nimbex Esmeron,2.3.1肌肉鬆弛劑- Succinylcholine-1,【又名】司可林,Scoline, Midarine, Anectine 口服不易吸收,靜注後一分鐘內出現肌鬆作用,並迅速被血漿中的假膽碱酯酶水解,只有10%左右到達受體部位,有10%以原形經腎隨尿排出。血漿半衰期2-4分鐘。本品不宜透過胎盤屏障。 去極化型肌松葯。作用快,持續時間短,其肌鬆效能為Tubocurarine的1.8倍。 靜注後引起短暫的肌束震顫,一分鐘內即出現肌鬆作用,通常從頸部肌肉開始,逐漸波及肩胛,腹部和四肢。2分鐘時作用
22、達高峰,通常於5分鐘內作用消失。如需長時間的肌鬆作用可以採用持續靜脈滴注達到。 有去神經節阻斷作用,常用劑量不引起組織胺釋放,但大劑量仍可能使組織胺明顯釋放,而出現支氣管痙攣、血壓下降或過敏性休克。也可致心率減慢及心律失常。 臨床常用於全麻下氣管內插管,也用於內視鏡的檢查,破傷風或電休克驚厥等。 靜註:用1-5%溶液,一次量20-50mg,小兒1-2mg/kg。用0.1%溶液靜滴(一般用5%葡萄糖液稀釋)用藥速度控制在20-40ug/kg/分鐘。一次手術過程,總量不宜超過0.3-0.5g。,2.3.1肌肉鬆弛劑- Succinylcholine-2,可致眼內壓突然升高,大劑量可致呼吸麻痹。術後
23、早期活動會肌肉疼痛,術後卧床休息者肌痛輕而少。 非去極化型肌松葯與去極化型肌松葯可相互拮抗。成人先靜注Tubocurarine 3-5mg,能解除Succinylcholine的肌束震顫。 本品無拮抗劑。抗膽碱酯酶葯如NEOSTIGMINE不但不能對抗,反能增加其肌松作用。應用時應注意。 與Halothane合用時,體溫可突然升高,如發現不及時或搶救不當,死亡率很高。此時需快速降溫,吸純氧,控制酸中毒等進行急救。 本藥水溶液呈酸性,忌與呈鹼性的Thiopental配伍。 禁用於青光眼,視網膜剝離,白內障晶體摘除術病人,低血漿膽碱酯酶的病人如肝功能明顯減退、嚴重貧血、營養障礙、有機磷農藥中毒的病
24、人及電解質紊亂者。,2.3.2肌肉鬆弛劑-Nimbex,商品名 : Nimbex injection 成份名 : Cisatracurium. 劑量 : 10mg/5ml 本品為一高選擇性及競爭性的非去極化神經肌肉阻斷劑。 可作為全身麻醉之輔助劑或加護病房使用,用以鬆弛骨骼肌,幫助氣管插管及與人工呼吸器的協調。 成人建議劑量0.15mg/kg,給予本產品維持劑量可延長神經肌肉的阻斷作用。 在使用thiopentone/fentanyl/midazolam或propofol麻醉期間,一個0.03mg/kg的劑量在臨床上可有效產生約20分鐘的神經肌肉阻斷作用。 持續給予維持劑量並不會造成藥效累進性
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