诊断学Diagnosticsppt课件.ppt
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1、诊 断 学 Diagnostics,上海第二医科大学附属新华医院 李月华,问 诊 病 历 书 写,本课目的 1.充分认识问诊的重要性,掌握问诊的重要内 容与方法。 2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演 变、治疗措施的医疗档案,是医教研的原始 资料,并具法律依据。 3.通过学习,完成病历采集、体检,缮写出格 式规范的完整病历,并逐步培养作出临床诊 断的正确思维方法和综合分析能力。,本课重点 1.掌握问诊的重要内容与方法。 2.掌握病历采集、体格检查,适当参考 辅助检查,独立写出格式规范的完整病 历,并作出临床诊断。,第一篇 问 诊 (Inquiry),第一章 问诊的重要性,问诊 (inqu
2、iry)- 通过对患者或相关人员的系统询问 获取病史资料,经综合分析作出临床判断。,问诊病史采集(history taking)的主要手段 问诊了解疾病的发生、发展,诊治经过,既往 健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患 疾病的诊断具有极其重要的意义。 问诊医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机 问诊全面系统问诊重点问诊,第二章 问诊的内容,(一)一般项目(general date) 姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、住址地、工作 单位、职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者、可靠程度,(二)主诉(chief complaints) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及其持续时
3、间 本次就诊最主要的原因 (20字),主诉:(chief complaints) 内容-形态大小、位置改变、功能 障碍、感觉异常及其他 注意-按时间先后排列 举例-规律性上腹痛三年,伴嗳气。 发热、咳嗽、胸痛三天。,(三)现病史 (history of present illness) 患病后发生、发展、演变、诊治经过 1 起病情况与患病的时间 2 主要症状的特点 3 病因与诱因 4 病情的发展与演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况,(四)既往史(past history) 既往的健康状况、过去曾患过的疾 病(包括各种传染病)、外伤手术、预 防注射、过敏,尤与现病有密切关系的
4、 疾病。,(五)系统回顾(systems review) 1. 呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 盗汗 呼吸困难等,2. 循环系统 心悸 胸闷 心前区疼痛 呼吸困难 活动后气急 下肢浮肿等,3. 消化系统 腹痛 腹泻 呕吐 嗳气 腹胀 反酸 食欲改变等,4. 泌尿系统 尿频 尿痛 尿急 水肿 血尿 排尿困难等,5. 造血系统 皮肤苍白 黄染 乏力 头昏 眼花 出血点 肝脾肿大 瘀斑 淋巴结肿大等,6. 内分泌系统及代谢 多饮 多尿 多食 怕热 乏力 闭经 肥胖/消瘦 色素沉着等,7. 神经精神系统 头痛 失眠 嗜睡 痉挛 瘫痪 惊厥 记忆力减退 性格失常 感觉及运动异常,8. 肌肉骨骼系
5、统 麻木 疼痛 痉挛 萎缩 瘫痪 运动障碍 肢体无力 关节红肿/畸形,(六)个人史(personal history) 1 社会经历 2 职业及工作条件 3 习惯与嗜好 4 冶游史,(七)婚姻史(marrital history ) 结婚年龄 配偶情况 夫妻关系,(八)月经史(menstrual history) 持续时间 初潮末次月经或绝经年龄 周 期 36天 例如:14 98.1.8(或48岁) 2830天,生育史(childbearing history) 妊娠x次 顺产x胎 流产x胎 早产x胎 难产及病情,(九) 家族史(family history) 直系亲属为主 健康状况 遗传性疾
6、病,第三章 问诊的方法与技巧 (methods and technique of inquisition),一、问诊的基本方法与技巧 1. 礼节性的交谈开始 2. 不生硬地打断患者的叙述 3. 追溯首发症状开始确切时间至目前的 演变过程 4. 问诊的两个项目间使用过渡语言 5. 据具体情况采用不同类型的提问,6. 提问注意系统性和目的性 7. 询问每一部分结束时进行归纳小结 8. 避免医学术语、重复提问 9. 及时核实陈述中不确切或有疑问的情况 10. 仪表、礼节和友善的举止 11. 恰当运用评价、赞扬与鼓励语言,12. 询问经济情况及有无精神上支持 13. 了解患者的期望及就诊确切目的和要求
7、 14. 用巧妙而仔细的方法了解患者理解程度 15. 不能随便应付、不懂装懂、乱解释 16. 结束应感谢患者的合作并说明下一步计划,二、重点问诊方法 重点的病史采集(focused history taking) 对就诊的最主要或“单个”问题(现病 史)问诊、收集除现病史外的其他病史中与 该问题密切相关的资料, 具有病理生理学和疾病的知识、病史资料 分类提出诊断假设的能力 需做重点病史采集的主要是急诊和门诊 应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行, 需获得主要症状的发生、强度和频度、加 重和缓解因素及相关症状等 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点 问诊的内容,三、特殊情况的问诊技巧 1. 缄默
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