肝炎及慢性肝病.doc
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1、 沈阳肝病医院http:/肝炎及慢性肝病(沈阳肝病医院 http:/)型肝炎临床表征 型肝炎的潜伏期为15至50天,平均25至30天。期临床表现包括发烧、黄疸、全身倦怠、胃口不佳、深色尿、轻微腹痛等。儿童感染了型肝炎以后,出现黄疸等症状的比率较成人为低,约只为成人的十分之一。造成猛暴性肝炎而死亡者小于0.1,并不会造成慢性肝炎。致病原型肝炎为一种核醣核酸(RNA)病毒,大小为27nm,是PICORNA病毒家族之一。流行病学型肝炎的传染途径,主要为由患者粪便所污染的食物或水进入受感染者的口中。所以水源污染、海产生吃、与半熟即吃都是感染型肝炎的危险因素,游泳池也可能为传染型肝炎病毒之处。上海地区再
2、1988年发生型肝炎大流行,至少有三十一万人得病,五十余人死亡,其感染来源即是双瓣类的海鲜毛蚶。型肝炎可以在环境中存活达数周之久,也曾经被报告在拖婴中心或医院婴而是引起小规模的流行。它很少经由输血传染,在罕见的情形下,型肝炎可以经由人类以外的哺乳动物传染给人类。型肝炎感染病没有明显的季节倾向。在病患发病之前二周以内,病毒由粪便排出效价最高而具有高度传染性。在黄疸出现后一周之内,传染的危险性逐渐减少而至没有传染性。型肝炎并没有慢性带原的现象,如果血清中有型肝炎抗体,表示以经具有终生免疫力。在卫生环境较差之地区,型肝炎感染主要发生于儿童时;在卫生环境较佳的地区,则型肝炎感染主要发生于成人期。最近十
3、余年来,由于卫生环境的改善,世界上很多地区的型肝炎感染年龄有逐渐提高的趋势,这些地区包括我国、东南亚、东南欧等地。台北地区在1984年及1989年所作的血清流行病学调查结果,与1978至1981年间的研究报告比较,儿童的型肝炎抗体血清阳性率有明显下降的趋势。在198年时,10岁以前的儿童几乎完全没有型肝炎的抗体了(图一);但是现今大陆、东南亚、及台湾的山地乡与东部山区仍为型肝炎好发地区。诊断型肝炎病毒基因只产生一种抗原,所以在受感染者之血中也只能测到针对此抗原之IgM及IgG抗体。IgM抗体在患者的肝功能出现异常以后一周内达到顶点,约八周内消失。IgG抗体则在四至八周出现,可以持续数年。图1
4、台北市健康儿童各年龄层之型肝炎抗体阳性率(1984年点线,1989年 实线)治疗 支持性治疗。防治措施1. 住院病人之隔离:必须注意病人排泄物之清除隔离措施,接触病人的前后均应特别注意洗手。患者如果是还不能自行控制排便的幼儿,或有腹泻、大便失禁、个人卫生不良等情形时,必须单独住在单人病房,并且注意排泄物的处理,一直到黄疸出现后一周为止;其他病患则不需要住在单人病房。如果还不知道急性肝炎的类型,期处理方式必须兼顾各种肝炎。2. 免疫球蛋白与A型肝炎疫苗:在接触到A型肝炎病患或进入流行区域的时候,为了预防感染及引起病毒的进一步扩散,可以尽快给予肌肉注射免疫球蛋白(0.02ml/kg)。此外,目前又
5、一种不活化的A型肝炎疫苗,已经被开发成功而且已经上市。如果能够在接触到A型肝炎病毒以前就注射疫苗,其功效就可以取代免疫球蛋白。国内对于这种疫苗的临床研究显示,注射三剂(0,1,6个月)疫苗以后,在儿童可以产生百分之百的抗体,而且只有极轻微的副作用,如局部红肿酸痛、发烧、倦怠、食欲不振等,对于肝功能并无不良影响。因为A型肝炎疫苗可以产生长期主动性免疫反应,较免疫球蛋白的被动免疫效果持久,所以原则上所有可能被感染的个人,都可以接种疫苗。对于已经接触到感染源,而需要马上得到保护效果的个人,则可以在接种疫苗的同时注射免疫球蛋白。3. 病例之家庭成员与性伴侣之处理:所有亲密接触的家庭成员与性伴侣,都应该
6、在获知可能受到传染的时候,尽快注射疫苗及免疫球蛋白。如果在可能受到暴露以后已经超过二星期,则很难预期免疫球蛋白的预防效果。4. 受感染的母亲所生的新生儿之处理:如果母亲在生产时没有黄疸症状,其婴儿不必做特别处理,也不需要注射免疫球蛋白,仍然可以喂食母乳。如果母亲有黄疸症状,可以给婴儿注射免疫球蛋白,但是其效果目前并未确定。5. 拖婴中心、托儿所人员之处理:a. 二岁以上或小孩都已能自行控制大小便的托儿所:如果发现雇员或所里的小孩罹患型肝炎,接触此小孩的雇员与同住一室的小孩均应注射疫苗及免疫球蛋白。b. 小孩不能自行控制大小便的拖婴中心:如果有一位雇员、一个中心的小孩、或二名以上小孩的家中成员被
7、发现罹患型肝炎,则所有的雇员与小孩都应注射疫苗及免疫球蛋白。在最后一个病例出现之后六周以内,所有新进的雇员与小孩,也同样需要注射疫苗及免疫球蛋白。c. 如果在第一个病例出现以后三周以上才注意到有型肝炎的感染或三个以上的家庭都发现有被感染的病例出现,则型肝炎感染可能已经传播开了。此时,所有雇员、小孩、与小孩的家中成员都应该注射疫苗及免疫球蛋白。d. 所有罹患急性型肝炎的小孩与成人,都应该避开拖婴场所,一直到发病一周后,而且没有黄疸表现才可进入此些场所。6. 学校:有马桶式厕所设备的学校之中,传染型肝炎的危险性很低,所以不需要大规模注射免疫球蛋白,但是最好能接种疫苗。在卫生设备不良的学校,或与受感
8、染病患有亲密接触者,仍以注射免疫球蛋白与疫苗为佳。罹患急性型肝炎的小孩与成人,都应该避免进入学校,一直到发病一周以后,而且没有黄疸表现为止。7. 收容机构与医院:一般的收容机构很容易传染型肝炎。一旦有流行趋势, 所有与病人有亲密接触的工作人员与被收容人员,都应该注射疫苗及免疫球蛋白。在医院中照顾受感染者的医护人员,都应接种疫苗,但是除非已经有流行趋势,否则并不需要常规注射免疫球蛋白。8. 食物与水源引起的流行:通常这种型肝炎的传染来源,都需要一段时间才能被确认,所以大多无法有效地以免疫球蛋白加以控制。一般必须在接触到受污染的食物或水源的二周以内,给予免疫球蛋白才能有预防效果。但是,只要发现有型
9、肝炎的流行现象,附近的居民宜全面接种型肝炎疫苗。9. 流行地区旅行者的预防:要到型肝炎流行地区旅行的个人,可以在出发二周以前,间隔二星期接种二剂型肝炎疫苗,其保护效果可以达到百分之九十以上。10.病例报告:型肝炎为报告传染病,所有个案都应该尽速报告当地卫生所。型肝炎临床病征型肝炎的潜伏期为45至160天,平均120天。在儿童期,型肝炎感染大多没有明显症状。出现急性肝炎症状时,会又黄疸、恶心、全身倦怠、胃口不佳等现象。少数病人会表现为猛暴性肝炎而造成肝细胞的大量坏死,其死亡率高达67。我国婴儿的猛暴性肝炎,型肝炎病毒感染是最重要的原因。这些病例共同的特点是他们的感染来源都是e抗原阴性、e抗体阳性
10、、血中型肝炎病毒浓度很低的带原者。其中,六个月以下的婴儿主要是由e抗体阳性母亲传来的周产期传染,所以他们的发病年龄大多在二至四个月大;六个月以上者,主要来自于输血,而其供血者大多也是e抗体阳性的带原者。发生型肝炎感染以后,血清中的型肝炎表面抗原如果持续阳性达六个月以上,就定义为有慢性带原现象,以后可能发展成肝硬化或肝癌。带原儿童在得到感染的初期,e抗原均为阳性,血中的型肝炎病毒浓度很高,此时肝功能比较容易出现不正常的变化;过了一段时间以后,身体的免疫系统会将病毒大量清除,同时伴有肝组织的伤害与明显肝功能的变化。此时,e抗原逐渐消失,e抗体随之出现,病毒的浓度也大多下降到无法以点状杂教法侦测的地
11、步。经过这种e抗原的清除以后,肝功能就很少出现不正常的变化。在三岁以前,e抗原的清除率很低,其年清除率小于2;三岁以后,年清除率上升到5左右。母亲如果是带原者,其子女大多是在周产期或婴幼儿时期得到感染,他们的e抗原清除率比母亲为非带原者的儿童为缓慢。在清除e抗原的过程中,百分之八十的带原儿童可以侦测到血清的氨基丙酸转氨酵素(alanine aminotransferase)值上升,但是其上升的幅度不如成人明显,只有12.5超过300IU/L。极少数的型肝炎带原儿童会清除其表面抗原,而且产生表面抗体。国内对420名带原儿童的长期追踪研究之中,型肝炎表面抗原的年清除率只有0.56。如果母亲为带原者
12、,其子女比非带原母亲之子女不容易清除其表面抗原。带原儿童的肝组织变化大部分是轻微的,但在很早期就开始。国内对于40名周产期感染的带原儿童,在二至九岁时作肝生检及组织学检查,结果1名为慢性活动性肝炎,8名慢性持续性肝炎,30名为慢性非特异性肝炎,2名为正常。致病原型肝炎病毒是一种不完全双股的脱氧核醣核酸()病毒,大小为42nm,属于hepadnavirus。流行病学型肝炎主要是藉由体液,经过亲密接触或输血、注射等途径而发生传染。一些研究数据显示,型肝炎病毒并不会经由粪便口腔或水源污染等途径造成传染。在亚洲国家,周产期经由母亲传给新生儿的垂直传染,是一个重要的感染途径。在台湾的带原者之中,有405
13、0是来自周产期的感染。根据以前在台湾地区的统计,型肝炎e抗原阳性母亲所生之高危险婴儿,如果未曾接种疫苗,其带原比率在86至96之间。水平传染则以肌肉注射及家庭中的传染为重要途径。无论是急性或慢性感染,当病患血清的型肝炎表面抗原为阳性时,都可能藉由血液或其他体液将病毒传染给他人。血清中的e抗原为阳性时,通常表示型肝炎病毒的繁殖较活跃,血清中的型肝炎病毒效价也较高,所以其传染性也特别高。以往的流行病学调查数据显示,国内一般成人的型肝炎带原率在1020之间。1984黏在全国性型肝炎预防注射实施之前,对于台北市儿童所作的调查,型肝炎表面抗原的阳性率在婴儿期为5,到二岁时上升到10,但在满二岁以后到十四
14、岁之间都一直维持在10左右,这显示在二岁以前的感染是造成带原者最重要的年龄(图二)。儿童期之带原者大多为e抗原阳性,平均的e抗原阳性率为83.3。1984年政府开始推行全国性型肝炎预防注射,1989年在台北市所作的调查,发现四岁以下儿童的带原率以经下降到2左右(表一)。五至八岁儿童虽然大部分未接受预防注射,但是核心抗体(anti-HBc)的阳性率仍有显著下降,显示预防注射降低了具有高度传染力的带原婴幼儿,再加上卫生教育的实效,因而也减少了水平感染的发生率。诊断一般的检验机构可以检测的型肝炎标记包括型肝炎表面抗原HBsAg)、e抗原(HBeAg)、型肝炎表面抗体(anti-HBs)、e抗体(an
15、ti-HBe)、e抗体(anti-HBe)、与核心抗体(antu-HBc),这些标记的意义如表二所示。型肝炎表面抗体效价的超过10mIU/ml者,表示为阳性反应而且具有保护效力。治疗急性的型肝炎病毒感染并没有特殊的疗法。对于慢性的型肝炎病毒感染,则有许多实验性的治疗方法,其中以干扰素的疗效最受肯定。先以类固醇口服二周以后停药,再以干扰素治疗,效果比单用干扰素良好。但对于中国儿童而言,由于带原者大多来自周产期感染及早期感染,所以用干扰素治疗的效果比西方人差,尤其肝功能正常的带原儿童效果更差。图2 1984年台北市1,200名健康儿童B型肝炎表面抗原,表面抗体,核心抗体及血清B型肝炎标记阳性率。表
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