超声医师必备4.doc
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1、检可确定诊断,了解病变的进展及观察疗效;脂肪肝的诊断及治疗观察;肝脏占位病变需确诊者;肝脏恶性肿瘤需取得细胞或病理学证据以行手术切除、化疗或放疗者;转移性肝癌原发灶不明需确诊者;肝囊肿、肝脓肿的诊断治疗;阻塞性黄疽的病因诊断及判定梗阻部位;门脉性肝硬化行门脉穿刺测压;肝癌结节局部注药或凝固、硬化治疗等。(3)禁忌证:出凝血时间异常,有明显出血倾向者;大量腹水,尤其是肝前腹水;对药物如酒精过敏者;患者呼吸急促、精神紧张不合作者;肝内胆管明显扩张忌行细胞或组织学活检;穿刺针不易到达病变区或可能损伤邻近脏器等;肝包虫病和较大的血管瘤不宜穿刺。293超声引导下肝脏病变穿刺活检有几种?各有何特点?超声引
2、导下肝脏病变穿刺活检包括针吸细胞学活检和组织学活检。由于先进的超声引导技术的问世,使超声导向直观监视下的经皮肝穿刺活检技术迅速发展起来并在临床广泛应用。经临床实践证实这是获得病理诊断的有效、安全、可靠的方法。(1)超声引导下经皮肝穿组织学活检:细针穿刺应在超声引导下将引导针刺于腹膜前停针,嘱患者屏气不动,迅速把活检细针经引导针刺入肝脏,用超声图像监视进针过程,防止偏离目标。粗针活检穿刺需在局麻后的皮肤穿刺点上作一个2mm长小切口,将穿刺针插入切口内,当患者短暂屏气时,超声引导穿刺进针至肝内病灶。细针活检的取材组织标本较小,有时难满足诊断需要,但并发症少。粗针活检发生出血等并发症多于细针活检。穿
3、刺针拔出体外后用消毒纱布压迫穿刺点,腹带加压固定,卧床休息6小时,观察血压、脉搏及腹部情况。(2)超声引导下经皮肝穿刺针吸细胞学活检:穿刺点应选在距肝脏的最短途径上,使穿刺针先经过一小段正常组织,经肋间进针应避开肺、胸腔及胆囊;肋缘下进针应避开胆囊、胃肠。同时应避开肝内管状结构(胆管、门脉、肝静脉等)。自穿刺针进肝表面即嘱患者屏气,快速进针,超声监视针尖在肝内的位置,达到目标即拔出针芯,接20ml干燥注射器负压吸引,抽吸时应注意使针上下小幅度移动数次,针吸时不必时间过长,否则吸入血液可能影响诊断。肝癌如有中心坏死液化应避开中心吸取,以免影响涂片检查效果。294超声引导下肝癌的介入治疗方法有哪些
4、?超声引导下肝癌的介入治疗包括经皮肝穿癌瘤局部注药化疗、无水酒精硬化治疗、微波凝固治疗及经皮经肝门脉穿刺注药、栓塞治疗。(1)超声引导下经皮肝穿肝内癌瘤局部注药化疗:对于不能手术的肝癌,在全身化疗、放疗或局部无水酒精硬化治疗、微波凝固治疗的同时,可在超声引导下肝穿进行癌瘤局部注射药物化疗。穿刺方法、术前准备及适应证同于常规肝穿,穿刺深度以针尖达癌瘤中心为宜,注射药物同于全身应用的化疗药,如氟尿嘧啶500mg/次,或丝裂霉素610mg/次,每周一次连续4次为一疗程。(2)超声引导下经皮肝穿注射无水乙醇硬化治疗:术前了解患者全身状况,肝肾功能,出凝血时间及肝内癌瘤的位置、大小、形态、数目,确定适应
5、证。全部器械消毒无菌,应用95以上的医用纯酒精采用过滤消毒备用。选用1820G穿刺针,常规消毒铺巾后,选择最佳穿刺点局麻,超声引导下(探头套无菌胶套后戴无菌引导套架)使穿刺针进入肿瘤中心,采用单点、多点或多面、多方向注射无水酒精,注意根据患者感觉间歇注射或由深到浅注射。直径小于3cm的小肝癌酒精注射量为10ml左右,直径大于3cm者注射量为30ml左右,可根据病情具体掌握。注射量以尽量使肿块内酒精弥散的强回声广泛分布,占据整个肿块为宜。注射时间为每周一次,4次一疗程。(3)超声引导下经皮肝穿导入微波凝固治疗:适应证及术前准备同上述方法。应用微波频率2450MHz,最大输出功率100W,根据癌瘤
6、大小、患者感觉及全身情况选择4560W,发射微波时间选择60200秒,常规消毒局麻铺巾后,超声引导下以14G导针穿刺到肿块内预定位置,抽出针芯将微波导线沿导针送入肿块内,然后发射预定微波,采用多点穿刺多点发射技术,力求微波凝固区覆盖至整个肿块。微波凝固治疗以12次/710天为宜,以后定期超声复查肿块形态变化,或肝穿活检术前术后对比瘤细胞凝固坏死情况。(4)超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注药:患者术前查出凝血时间,肌注维生素K30mg/日,连续3天,当日禁食。全身情况差,有出血倾向,严重肝硬化、萎缩,大量腹水及门脉有瘤栓形成或门脉结构不清者不宜进行此操作。如造影,术前应做碘过敏试验。患者仰卧,超声
7、引导下选择门脉左支矢状部(囊部)穿刺。常规消毒局麻后将穿刺点皮肤作5mm小切口,以19G、20cm导管针穿刺进入预定门脉左支内,经超声监视确定针尖达门脉内后,抽出针芯血液流出示穿刺成功,再插入导丝,超声扫查确定其位置,拔出穿刺针留置导丝,并沿导丝插入扩张管,透视下送入药用导管,随后注射丝裂霉素2040g或氟尿嘧啶5001000mg。同时也可做门脉栓塞或造影检查。操作完毕后将导管退到肝实质,以导丝将明胶海绵5条左右(120mm)推入导管中,边拔管边充填,再加压15分钟,术后平卧12小时,腹带压迫止血24小时,以防出血。295肝脓肿的介入治疗方法和临床价值如何?超声引导肝脓肿穿刺治疗前常规行超声检
8、查,确定脓腔大小、位置、脓肿液化程度,是否适合穿刺治疗。如脓腔直径大于5cm,内部液化良好,脓肿位置适合穿刺治疗,查血常规、出凝血时间、肝功能无显著异常,则在全身抗菌治疗的同时加用止血药物(肌注维生素K、静脉点滴止血合剂),进行肝脓肿穿刺治疗。患者仰卧或侧卧位,穿刺局部消毒铺巾,探头套上无菌乳胶套,安装无菌引导套架涂消毒耦合剂,显示待穿脓肿图像,测量皮肤至脓肿表面及中心距离,确定穿刺点、进针方向及深度,于最佳穿刺点处局麻,然后固定探头显示穿刺引导线,以18G肝穿针经穿刺套架针孔刺入皮肤至肝表面,超声图像可显示引导线上的针尖强回声,监视进针,嘱患者屏气,迅速使针进入脓腔内,拔出针芯,脓液流出或抽
9、出。穿刺抽脓,可确定肝脓肿性质(阿米巴性或细菌性),应尽量将脓液抽尽,向脓腔内注入生理盐水或抗菌药物(灭滴灵或抗生素等)反复冲洗抽净,再注入抗菌药物保留,达治疗目的。如做穿刺活检,应使穿刺针抵达脓腔壁抽吸,取材送检,寻找致病菌或阿米巴原虫。如脓液粘稠,宜用粗针,急性者脓液稀薄用较细穿刺针。在穿刺抽脓疗效不显著时,可进行穿刺造影,以了解是否有多发瘘道,还可观察治疗过程中脓腔大小变化,多发或小脓肿不宜造影。造影剂选用碘油,抽脓后注入,剂量为1020ml,然后摄X线片。296肝囊肿硬化治疗的适应证和方法有哪些?超声显像对肝脏囊性病变有很高的检出率,应用超声引导穿刺技术可以准确穿刺囊肿,明确其性质。对
10、单纯性囊肿可注入酒精硬化治疗,达治愈目的;对多囊肝可抽液减压,疗效肯定,颇受临床重视。(1)适应证:有症状的肝囊肿,直径大于5cm为者;肝囊肿合并感染、出血;不适合手术的肝囊肿。多囊肝疗效次于单纯肝囊肿,不能治愈但可以缓解因囊肿压迫周围脏器所致的腹痛、腹胀等症状。(2)方法:应用实时超声仪及专用穿刺探头或普通探头配以引导器(穿刺套架)。选用1820G穿刺针,大囊肿用18G穿刺针。除常规皮肤消毒及局麻外应准备95以上的无水乙醇作硬化剂,患者取仰卧位或左侧卧位,先用普通探头探测囊肿大小、位置,确定穿刺方向、深度,以囊肿距皮肤最近,又避开邻近脏器及血管、胆管为宜。选择最佳穿刺点后于体表做标记,再常规
11、消毒铺巾,探头套消毒乳胶套,配以穿刺套架,再次确定穿刺点及进针途径,测量皮肤至囊肿中心距离(穿刺深度)并以此在穿刺针上做标志。局麻穿刺点,涂消毒耦合剂,放置探头,当囊肿显示清晰后固定探头,超声引导下使穿刺针沿确定途径,经引导器进入皮肤、肝脏和囊肿内。实时超声监视针尖位置,当针尖进入囊肿中心可拔出针芯,充分抽尽囊液,声像图显示囊腔内液性暗区基本消失。若囊肿巨大可用导管针经皮插管置管引流,计量抽出的全部囊液,并做囊液实验室检查。确认穿刺针仍在囊内后以无水酒精反复冲洗,抽净再缓慢注入所抽出囊液量的1/41/5量无水酒精保留510分钟后抽出,后留置少量保留。如合并感染应向腔内注入抗生素,厌氧菌感染应同
12、时注入灭滴灵。术毕退针、局部加压包扎,卧床4小时,观察血压、脉搏及腹部情况。穿刺后37天复查超声,观察囊肿大小及回声变化。以后分别在3个月、半年、1年、2年复查,如未治愈可再行穿刺治疗。(3)并发症:上腹痛,可轻微或剧烈;术后微热,面部发红、出汗、心跳等醉酒表现;术后荨麻疹、ALT升高、嗜睡,少见,多可自行恢复正常。河北医科大学第四医院1996年1月至1998年12月超声引导穿刺注入酒精硬化治疗59例肝囊肿,其中47例(79.66)术后除右上腹不适、轻微疼痛外无明显反应;醉酒样表现5例(8.47);荨麻疹2例(3.39);嗜睡1例(1.69);ALT升高2例(3.39);穿刺部位剧痛2例(3.
13、39),考虑与酒精渗漏穿刺针道有关,术后即肌注杜冷丁,次日症状消失。297深部脓肿的超声导向介入治疗的方法和注意事项有哪些?(1)操作方法:抽吸法:先用普通探头检查脓肿位置、大小、数目,选择适宜穿刺部位和途径,常规消毒和局麻穿刺部位。换用消毒穿刺探头,将穿刺针插入探头的穿刺道内,在超声监视下按预定的穿刺径路将穿刺针准确刺入脓腔内,此时荧光屏显示针尖强回声,拔出针芯,接上注射器抽吸,将最先抽出的脓液作化验检查,然后,再流入生理盐水或甲硝唑溶液反复冲洗,最后注入抗生素保留,当脓肿较大或抽吸法未能治愈者,可作超声引导穿刺置管引流术。套管法:消毒皮肤,用穿刺探头确定穿刺点,局麻后用刀尖在皮肤上切一小口
14、,然后在超声引导下将套管针刺入脓腔内。荧光屏上显示针已进入脓腔内,拔出针芯。脓液流出后继续推进导管,同时缓缓退出穿刺针,导管前端则自行弯曲于脓腔内,然后将导管固定于皮肤。导管末端连接于引流瓶。此方法简便有效,已成为常规引流方法。导丝法:用穿刺针沿探头引导方向刺入脓腔,退出针芯,抽出脓液证实穿刺针已在脓腔内,即引入导丝,退出穿刺针,沿导丝插入扩张管,扩张通道后置入引流管,再退出导丝,脓液经导管流出,置管成功。(2)注意事项:穿刺径路的选择是减少并发症的重要步骤,理想的穿刺径路是距离最短,径路避开重要脏器。禁止贯穿非感染性实质性或空腔脏器。对于隔下脓肿穿刺要注意损伤横膈和肺,以防引起脓胸或气胸,对
15、腹膜后脓肿,不应从前腹壁插管,只能从侧腰部或背侧进针,以免引起腹腔脓肿。对某些脓肿,经过抽脓,注入抗生素,治疗后仍不能治愈者,可再次在超声引导下穿刺,抽尽脓液,用生理盐水或甲硝唑反复冲洗,最后注入无水乙醇。用量为抽出量的1/3,保留5分钟后抽尽,可增加疗效;及时、充分引流。一旦形成脓肿,应及早引流,抽吸脓液后应反复冲洗脓腔,留置期间每天用生理盐水或甲硝唑冲洗,一般每天12次,直至流出液清亮。保持引流管通畅,以便脓液和坏死组织碎屑等顺利流出。引流不畅时,应及时在超声引导下调整引流管的位置和方向。若为多发性脓肿或多部位脓肿可同时插入多根导管。拔管时间掌握准确,过早拔管会使脓肿复发。具体拔管时间可根
16、据以下情况而定。临床症状、体征消失,白细胞计数正常;引流通畅时无引流液流出;超声检查脓肿明显缩小或消失。298如何进行经皮肝穿刺胆管减压、造影术?术前常规进行超声检查,确定胆道扩张的程度,选择扩张明显、靠近腹壁的左外下支胆管,其位置高,造影剂易充盈整个胆道系统。患者取仰卧位,如需从右肋间穿刺肝胆管右支,则取左侧卧位,腰背部垫起使穿刺部位抬高。超声扫查下测量皮肤至穿刺胆管距离,以确定进针深度,选择最佳穿刺点。皮肤常规消毒铺巾,探头套消毒乳胶套,安装已消毒好的引导器于探头上,皮肤涂消毒耦合剂后,再次测量,确定穿刺点、进针途径。于最佳穿刺点局麻,再以穿刺探头于局麻穿刺点处确认穿刺胆管,用18G引导针
17、自引导器刺入腹壁至肝表面,拔出针芯,将22G穿刺针放入引导针内,也可不用引导针直接用22G穿刺针穿刺。嘱患者屏气,固定探头位置,迅速进针,荧光屏显示针尖强回声沿引导线推进,触及扩张胆管壁时,稍用力即有落空感,证明针尖已进入胆管内,拔出针芯后胆汁流出,接20ml注射器抽吸减压,抽出胆汁送细菌培养和细胞学检查,更换针管缓缓注入60泛影葡胺造影剂,送回针芯拔针。局部加压腹带包扎,X线透视下观察显影满意后拍片。注意事项:术前查出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间,肌注维生素K3天,以1泛影葡胺1ml静脉注射做碘过敏试验。术前禁食812小时,肌注阿托品0.5mg。体弱者静脉推注50葡萄糖60ml。术后加
18、压包扎812小时,当天卧床休息,观察血压、脉搏及腹部情况,使用止血药,必要时加用抗生素。60泛影葡胺1220ml为推注量,抽吸胆汁数量由诊断、治疗、操作情况决定。299如何行经皮肝穿刺门脉造影及测压?经皮肝穿刺门脉造影、测压可协助肝病诊断,鉴别肝内外胆管阻塞,用于肝硬化、门脉高压治疗前后门脉压力测定,也用于了解门脉血流动力学、诊断门脉血管疾病,确定肝癌患者门静脉及其分支有无癌栓,采用肝动脉和门静脉双重注药化疗栓塞,提高肿瘤的疗效。应用19G、20cm长PTP经皮肝穿门脉造影针,带有针芯。或用国产特制针长15cm,带针芯,同时备直径0.06cm,长80cm和直径0.09cm,长120cm丁型导丝
19、,另外用扩张导管和造影导管。常规消毒局麻后,将穿刺点处皮肤做5mm长小切口,超声引导下将穿刺针刺入门脉内。目标选择同经皮肝穿胆管造影术(左支门脉矢状部多用)。拔出针芯时有血液流出证明成功,插入细导丝,拔出穿刺针,留置导丝,沿其插入扩张管,以扩张穿刺径路,更换造影导管并将其推进,确定其在门脉内后拔出导丝,再插入粗导丝,在超声引导和X线透视下推进导管经门脉入脾静脉达脾门后拔出导丝行门脉测压和造影。术后处理和注意事项同经皮肝穿胆管造影术。300如何进行肝脏声学造影?临床价值如何?肝脏声学造影方法:(1)动脉途径声学造影:选择性肝动脉插管超声造影法:X线透视下选择性肝动脉插管经导管注射CO2微泡47m
20、l,超声观察肝实质及肿瘤回声变化(造影效果)。超声造影剂CO2微泡制作方法为:用二个分别盛CO2气体和溶液的注射器通过三路开关导通,然后在两个注射器间来回快速推注数次。CO2微泡直径3214m。也可用 H2O2造影剂,浓度0.5或1.5,剂量0.5ml。术中肝动脉CO2超声造影。胃十二指肠动脉留置导管超声造影:肝癌术中留置的胃十二指肠动脉导管注射 CO2造影剂,该导管既可用于灌注化疗药物,又可用于注射造影剂。(2)双氧水直肠灌注门静脉途径肝超声造影:以2双氧水510ml直肠内灌注,超声观察肝实质及肿瘤回声增强变化。(3)外周静脉途径超声造影:要求造影剂能通过肺毛细血管床、在血循环中相对稳定,并
21、能经肝动脉进入肝实质和肿瘤血管,或能被肝组织、肿瘤组织吸收达一定浓度而对机体无毒性。此类新型造影剂有声振白蛋白充气微泡(将声振仪置于白蛋白液面下一定深度,震荡2030秒,或溶液呈乳白色为止)、新型半乳糖微粒混悬剂(SHU508)、过氟化物(PFOB和luosolDA)。临床价值:(1)提高肝脏占位性病变的检出率:造影剂具有强反射性,肝实质和肿瘤血管、组织结构不同,注射造影剂后可使病灶显像清晰,容易检出被忽略的病灶。(2)鉴别良恶性肿瘤:由于肿瘤血管和正常血管分布、数量、走行差异,造成造影剂在肿瘤内的回声特征、通过和消失时间的特异性,从而区分其性质。(3)增强超声多普勒信号:造影剂微粒散射程度大
22、于红细胞,可增强小血管的多普勒信号。(4)观察门脉血流动力学变化:双氧水直肠灌注可测定门静脉循环时间和流速,观察侧支循环,估测门脉高压程度。(5)鉴别扩张的管道结构:造影后无造影剂回声的暗区为扩张的胆管。(6)诊断肝内门静脉分流、动静脉瘘。301介入性超声在胰腺占位性病变中的应用如何?介入性超声在胰腺占位性病变中的应用主要有两方面:(1)超声引导经皮胰腺穿刺:它包括外吸细胞学、组织学活检、穿刺治疗等。为胰腺病变的诊断和治疗开辟了一条简便、安全、有效的新途径。早期采用,可及时获得病理诊断。对早期胰腺癌可及时确诊;对胰腺癌可切除病人有利于手术方案的制定;对胰腺癌晚期病人可避免不必要的开腹探查;对胰
23、腺囊肿可吸取囊液,供常规、生化、细菌学及细胞病理学检查,并可穿刺引流或置管引流、注药治疗。目前已开展的工作有:胰腺各种囊、实性肿块的针吸细胞学及组织学活检。胰腺囊肿、假性囊肿、脓肿的穿刺引流或置管引流。胰管穿刺造影。胰腺癌局部注射化疗药和无水酒精。(2)内镜超声检查胰腺:优点为克服了胃肠道气体干扰,分辨力、清晰度明显提高。应用指征为:CT、经腹超声不能确定胰腺病变者。术前对微小胰腺癌进行评估。小胰岛细胞瘤的探测。胰源性腹痛需找原因者。早期胰腺炎,声像图提供胰实质及胰管损害的情况。302目前腔内超声有何重要进展?(1)经直肠超声前列腺检查:经直肠前列腺扫查现已成为超声评价前列腺疾病的标准方法,即
24、讨论前列腺疾病的超声诊断应以经直肠扫查为标准。并且被列为前列腺疾病影像学检查的首选方法。(2)经尿道腔内超声:多与膀胱镜检查联合应用,弥补膀胱镜检查只能观察病灶表面的不足,对显示膀胱肿瘤的浸润深度,并进行临床分期具有明显优势。(3)经阴道超声检查:近年来,包括彩色多普勒血流显像在内的各种阴道探头被广泛应用于临床,由于使用频率高(510MHz),具有图像清晰,不受病人肥胖及膀胱充盈不良的限制等许多优点,所以,不仅显著提高输卵管、卵巢、子宫内膜等盆腔病变的检出率,而且对早孕、异位妊娠等的诊断更为精确。经阴道超声导向下穿刺为卵泡取卵,绒毛活检等精细的介入性操作提供新途径。晚近,Goldberg、Jb
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