超声医师必备11小器官疾病超声诊断.doc
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1、十一、小器官疾病超声诊断337眼球及球周的正常解剖结构是什么?(1)眼球:眼球近似圆形,成年人眼球前后径平均为24mm,水平径平均为23.5mm,垂直径平均为23mm。眼球由眼球壁和球内容物组成。眼球壁由三层组成。外层为纤维膜,包括角膜和巩膜;中层为血管膜,包括虹膜、睫状体和脉络膜;内膜为视网膜,可分虹膜部、睫状体部和视部三部分。虹膜部和睫状体部分别附着于虹膜与睫状体内面,无感光作用,叫视网膜盲部。视部贴附在脉络膜内面,具有感光作用。视部与盲部交接处叫锯齿缘。视网膜视部由两层组成,外层为色素上皮层,内层为神经细胞层,该两层之间粘连松弛,视网膜脱离就是这两层的分离。眼内容物包括房水、晶状体和玻璃
2、体。房水位于角膜与晶状体间被虹膜分隔开的前后房内,为无回声液体。晶状体位于虹膜和玻璃体之间,呈双凸镜状,最厚处45mm。正常晶状体缺乏回声,超声可显示后界面的短弧线状强回声。玻璃体位于晶状体后,为胶状物质,因无声学界面,显示为无回声暗区。(2)视神经:由视神经节细胞的轴突汇集而成,前方与眼底部视乳头相连,后方经视神经孔人颅,交叉后止于外侧膝状体。视神经的眶内段长2530mm,宽34mm。超声显示为S状无回声带。(3)眼外肌:眼外肌共有六条,即内直肌、下直肌、外直肌、上直肌、上斜肌和下斜肌。各直肌起于眶尖部总腱环,止于眼球壁前部,均可被超声所显示。(4)眶内脂肪:为充填在球后的脂肪体,分中央部与
3、周缘部,分界线为四条直肌。(5)泪器:由分泌部分的泪腺和排泄部分的泪道组成。泪腺位于眼眶外上方的泪囊窝内,正常情况下超声可以显示。泪道由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。338眼科超声诊断方法有哪些?随着超声诊断仪器的不断更新,目前用于眼科的超声诊断仪器种类繁多。根据临床用途,大致可分为眼科专用超声仪和多用途超声诊断仪;按显示方式,又可分为A、B、C、D、M型、Doppler型及彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量显像(CDPI)。就目前临床应用情况而言,常将几种显示方法联合起来应用。眼科属表浅性器官,超声频率的选择应大于或等于7.5MHz,以1013MHz为佳。根据不同仪器,选择不同
4、的探测方法。常用的探测方法有下列几种:(1)直接法:采用消毒探头,通过无菌的耦合剂,直接接触角膜或球结膜进行扫查,操作务必轻柔,检查后涂以金霉素眼药膏,以防止擦伤感染。(2)间接法:眼睑法:为常用眼科超声法。嘱患者轻闭眼睑,涂以耦合剂,作纵、横、斜切扫查。水袋法:将充满水的塑料袋前后均涂以耦合剂,然后放在轻闭的眼睑上进行扫查。此法可去除近场干扰,有利于眼球前部结构的显示。探头块法:探头块是一种国外生产的橡胶类块状物,可放置在眼睑或体表上,也可安装在探头顶端。它没有一般水袋的多次反射和假象,图像质量较好。软探头法:将充满耦合剂的橡皮囊套在探头顶端,可以适应眼球的形态,不易对眼球产生损伤。经水法:
5、以消毒探头通过有孔的盛有无菌生理盐水的容器来探测眼球。此法操作较为复杂,目前较少使用。(3)运动检查法:嘱患者上、下、左、右转动眼球,观察玻璃体内异常回声的活动度,或探头稍稍加压,观察眶内肿物有无变形等。此法常与前面的几种检查方法联合应用。 (4)磁性试验:用以了解眶内异物有无磁性。先用B超显示异物所在,然后用电磁铁自远而近的靠近眼球,观察球内异物有无震颤现象,有震颤者为含磁性的金属异物。作此试验时应注意异物震颤损伤晶状体或视网膜。(5)低头法:患者坐位,先头部正常位观察,然后取头低位再观察,用于观察眶内异常回声的活动度和毗邻关系,也可用于观察眶内有无静脉曲张。339眶内常见肿瘤有哪些?其各自
6、的声像图表现如何?眼球最常见的肿瘤为视网膜母细胞瘤和脉络膜黑色素瘤,其次为脉络膜血管瘤、脉络膜转移瘤和脉络膜骨瘤。(1) 视网膜母细胞瘤:视网膜母细胞瘤多见于婴儿,约80小于 3岁,偶见于成人,双眼占 2030。其典型的临床表现为患儿斜视、眼球震颤、白色瞳孔、球结膜充血、眼球突出。声像图表现为附着于视网膜的圆形、半圆形或不规则软组织回声团块,也可表现为弥漫浸润型病变,视网膜增厚呈波浪状,早期引起视网膜脱离。往往在肿瘤很小时即发生坏死液化或钙化,超声检出钙化率为7080。初期呈点状,而后形成钙斑,甚至全部肿瘤钙化,声像图表现为强回声伴声影。肿瘤内钙化是视网膜母细胞瘤的重要标志。CDFI显示肿瘤内
7、有与视网膜中央动、静脉相连续的血管。频谱为高速、高阻型。(2)脉络膜黑色素瘤;脉络膜黑色素瘤是成人中最常见的眼内恶性肿瘤,在我国发病率仅次于视网膜母细胞瘤,居眼内恶性肿瘤的第二位,在脉络膜肿瘤中占615。患者往往以视野缺损就诊。声像图表现为半圆形或蘑菇形实性团块,自眼球壁突人玻璃体腔内。肿瘤前部回声高,向后渐减弱,接近眼球壁出现无回声暗区,形成所谓“挖空现象”,为脉络膜黑色素瘤的重要征象。肿瘤侵犯眼球壁时,局部眼球壁较正常回声低,称脉络膜凹陷,为本病的另一重要征象。由于肿瘤生长在视网膜下,常常引起视网膜脱离。(3)脉络膜血管瘤:脉络膜血管瘤为眼科少见的一种疾病,有家族遗传性。多位于眼球后极部,
8、眼底镜下见橙红色扁平肿物,表面可不光滑。超声显示肿物呈低隆起性软组织团块,隆起度一般不超过5mm,回声基本均匀,无脉络膜凹及声影。CDFI显示高速低阻血流频谱,基底部可见大血管池。(4)脉络膜转移瘤:脉络膜是以血管为主要成分的结构,是肺癌、乳癌等恶性肿瘤眼内转移的好发部位。单眼或双眼发病。超声显示肿瘤呈扁平状或半球状隆起,表面可呈双弧形或波浪状,内部回声均匀或强弱不均,无声影及脉络膜凹。常伴视网膜脱离,且迅速、广泛。CDFI示扁平低隆起为点状血流,半球形可见丰富血流。(5)脉络膜骨瘤:脉络膜原发性骨瘤多见于女性,位于视乳头一侧,边界清,呈黄白或硅白色,表面有色素。超声图像呈低隆起、带状、棒状强
9、回声,其后伴声影。CDFI显示象牙质型骨瘤内无血流,海绵状型则有血流信号。340超声如何对视网膜剥离与脉络膜剥离鉴别?(l)二维鉴别点:视网膜除了在视乳头周围与锯齿缘处同它的背景结构连接紧密外,其余部分只是紧紧贴在视网膜色素上皮层内面,与视网膜色素上皮层之间存在着潜在性腔隙。当视网膜发生破裂,液化的玻璃体从裂孔溢人视网膜与色素上皮层之间,造成视网膜脱离。由于解剖结构的限制,脱离的视网膜的后端连于视乳头,前端连于锯齿像。声像图显示玻璃体内异常漂浮的高回声带,呈V字形,顶点止于视乳头,两端向前延伸。脉络膜脱离常常发生在眼压突然降低或长期低眼压时,脉络膜与巩膜间出现了液体积存。脉络膜剥离多位于眼前部
10、,由于涡静脉与脉络膜在赤道部相连限制其向后发展。超声显示眼球内的鼻侧,颞侧两条弧状高回声带,呈X状,张力高,其下为无回声区,形态较固定,随眼球运动变化不大,一般不越过赤道。(2)彩色多普勒鉴别点:由于视网膜上分布有较粗大的视网膜中央动静脉,故彩色多普勒可在异常的膜状回声中探测到分支状血流,表现为纯红色的血流信号,随心动周期闪烁,并可记录到快速上升,缓慢下降的倒三角形血流频谱,而脉络膜虽然是一层血管膜,但其血液流动极缓慢,在现有的超声诊断仪条件下,不产生多普勒效应,所以记录不到血流频谱。尽管脱离的脉络膜表面附着视网膜。但该部的血管是视网膜中央动静脉的细小分支,彩色多普勒亦不易测到血流信号。341
11、眼眶常见肿瘤有哪些?各自的声像图表现如何?眼眶组织结构复杂,引起的肿瘤较为繁多,常见的肿瘤有海绵状血管瘤、泪腺混合瘤、神经鞘瘤、皮样囊肿、视神经脑膜瘤、视神经胶质瘤、泪腺恶性肿瘤、横纹肌肉瘤等。下面分别介绍其各自的声像图特点:(1)海绵状血管瘤:海绵状血管瘤是最常见的眶内肿瘤,约占原发性眶内肿瘤的15,多发于2050岁之间的成年人,进展缓慢。临床表现为渐进性凸眼、视力减退、视乳头萎缩或水肿、眼球运动障碍。超声表现为圆形或类圆形低回声团,边界清楚,内部回声较其他肿瘤多而强,分布大体均匀。多发生于肌肉圆锥内。CDFI肿瘤内无血流显示。(2)泪腺混合瘤:为泪腺上皮性肿瘤,多见于成人。临床检查见眼球前
12、突,并向下、向内移位,泪囊窝内可触及硬性肿物,多不可移动。超声表现为眶外上方类圆形等回声团,内部回声均匀或不均,眼球外上壁受压内凹,CDFI示肿瘤内有血流,但不丰富。(3)神经鞘瘤:系发生在神经鞘细胞的良性肿瘤。可发生于第三、四、六神经,眼神经和植物神经的神经干和分支。临床表现为进行性凸眼,发生于眼神经分支者可有自发性疼痛和触痛。超声表现为圆形或类圆形低回声团,发生于较粗神经干者可见带状低回声与之相连。肿瘤内可发生坏死液化的无回声区。CIFI可见分支状彩色血流。(4)皮样囊肿:发生于眶内的皮样囊肿,多位于深部的骨膜之外,声像图表现为圆形或半圆形无回声囊。如囊内包绕固状脱落物者,声像图表现为液性
13、暗区内有实性四块;囊液内有分散的上皮脱落物及毛发等固状物者,则为多回声性肿物。肿物有明显的可压缩性。CDFI其内无血流显示。(5)视神经脑膜瘤:眶内脑膜瘤可起源于视神经的脑膜,眶骨骨膜和眶内软组织异位细胞,其中以视神经脑瘤多见且具有特征性。临床以中年人多见,早期视力减退,视乳头水肿和眼球突出。所谓的视神经脑膜瘤四联征即视力丧失、慢性视乳头水肿性萎缩、眼球突出和视神经睫状静脉。声像图表现为视神经增粗或锥形、块状低回声病变与视乳头相连。病变边界清楚,内部回声均匀,声衰减显著,多不能显示后界。CDFI其内可见丰富的血流。(6)视神经胶质瘤:为视神经胶质细胞(多为星形细胞)增生形成的良性肿瘤。多发生于
14、儿童时期,早期即有视力减退,视乳头水肿或视神经萎缩,而后眼球轴性突出,声像图表现与视神经脑膜瘤相似,但声衰减不明显,CDFI其内血流不丰富,常位于肿瘤周边部。(7)泪腺恶性肿瘤:泪腺恶性肿瘤多发生于成人,自觉眶部疼痛,眼球向内下方突出,眶外上方可触及硬性肿物,且常有触痛。声像图表现为形态不规则,边界不整齐的低回声团,声衰减显著。早期位于眶外上方,晚期侵犯全眶。CDFI其内可见丰富的分支状血流。(8)横纹肌肉瘤:横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤,原因不清,部分病人有外伤病史。发病急,进展快,死亡率达6090。临床检查常见眼球向前下方突出,眶缘可扪及中等硬性肿物,常有一些类似炎症的表现,如
15、眼睑水肿,球结膜充血水肿,突于眼裂之外。声像图表现为圆形、类圆形或不规则状低回声团,内部回声不均。由于有不完整的假包膜,边界常清楚。如肿瘤内有坏死液化腔,则相应部位出现暗区。病情发展较快者,眼球筋膜囊可积液,声像图为眼球外一弧形暗区。342眶内炎性假瘤的病理分型及声像图特点有哪些?眶内炎性假瘤在眶内疾病中比较多见,其临床症状类似肿瘤,本质上属于炎性改变,故名炎性假瘤。本病病因不明,多认为是自家免疫性疾病。病理上大体分为三种类型:弥漫性淋巴细胞浸润型、纤维增生型和混合型。(1)弥漫性淋巴细胞浸润型:本型大部分发生于单侧眼眶,约l/3病例双侧眼眶侵犯。有疼痛、结膜水肿、眼球突出、眼球运动受限等临床
16、症状。眶缘可触及硬性肿物。对泼尼松和放射治疗效果良好。眼外肌肥大或界限不清是CT的特征性征象。声像图表现为圆形、椭圆形或不规则型低回声病变,部分病例可为无回声团。边界清楚,不圆滑或不整齐。在急性发展期眼球壁和肿物之间有一透声间隙。可显示眼外肌肥大或边界不清。CDFI肿物内有较丰富的血流。(2)纤维增生型:本型临床多无炎症表现,眼球轻度突出或内陷,视神经继发性萎缩,眼球运动明显障碍。CT发现全眶内弥漫性密度增高。因肿物声衰减明显,声像图只能显示纤维团块的前缘,为一不整齐的强回声带,后界常不能显示。(3)混合型:本型为以上两种类型的过渡型。临床症状和声像图表现兼而有之。343眶静脉曲张的临床表现及
17、声像图特点有哪些?眶静脉曲张是一种具有先天因素的静脉畸形。典型的临床症状是体位性眼球突出,其他如深呼吸、咳嗽、哭、笑、擤鼻等引起静脉压增高因素,均可使眼球突出。急性眶内压增高时病人觉头痛、恶心、视力模糊等。任其自然发展,15患者视力丧失,视乳头萎缩。X线检查可发现静脉石。CT显示锥体形或不规则状高密度病变。声像图表现为:在眼球未突出之前为正常声像图,或球后脂肪垫较正常侧为小。当压迫颈静脉使眶内畸形静脉充血,眼球突出时,在脂肪垫强回声内可见一或多个小暗区,扭曲成团状。在暗区内可见钙化形成的斑点状强回声伴有声影。CDFI显示连续的彩色血流,脉冲多普勒为静脉频谱。344鉴别眼异物的方法有哪些?(1)
18、“窗”试验法:有些超声显像仪有后处理“窗”试验功能。方法是将可疑异物处的图像冻结,然后用“Wind、I”功能反复做改变灰阶试验,同时观察回声强弱变化情况。由于异物回声较眼及眶内结构回声强,故当眼及眶内结构消失后,异物仍存在。(2)彩阶显示法:数字彩阶编码技术是近年来兴起的电子显像技术。彩阶显示可使异物与其他组织显示出不同的彩色,形成鲜明对比,一目了然。其动态范围和对比分辨力较灰阶图像明显提高。(3)降低灵敏度法:与“窗”试验法相似,只是在没有“窗”试验法功能的情况下使用。(4)超声磁性试验:当可疑球内为金属性异物时可用此法。先做超声扫查显示异物,固定探头,嘱患者眼球勿动。手持电磁铁将尖端指向睫
19、状体扁平部。自距离 10cm处脚踏开关,同时注意异物有无移动。如有移动为阳性。如无移动将磁头移近23cm,再做如上试验。如异物仍无移动,可定为阴性。345眼球破裂的声像图表现如何?当眼球受到钝力撞击时,眼压突然增高,可引起眼球破裂。眼球破裂多发生于巩膜较薄的前部,也可发生在眼后部。声像图有如下表现:(1)眼球壁裂隙:在正常眼球壁弧状回声上出现裂隙,因破口中间常嵌有脱出的玻璃体或出血,故裂隙中呈无回声或低回声。(2)玻璃体积血混浊:眼受外伤后,玻璃体内可出现积血或炎性渗出物,使玻璃体混浊。在声像图上显示玻璃体内散在的点状回声或无定形的絮状回声。陈旧性积血可形成机化条索或膜状物。由于机化物收缩、牵
20、拉可致视网膜脱离。(3)眼内容物脱出:除很小的伤口外,一般眼球破裂均伴有不同程度的眼内容物脱出。如伤口在眼前部,可在结膜下见脱出物。眼后部脱出者,声像图可见眼球周围的强回声区中出现无或低回声区。其形状不整,边界不清,突出物可与眼球壁裂隙相连接。如眼内容物脱出量较大,常导致失明和眼球萎缩。346彩色多普勒超声在眼科疾病诊断中应用范围有哪些?(1)颈动脉病变:颈内动脉是大脑动脉及眼动脉供血的主要动脉,当颈动脉发生病变(狭窄、栓塞等)时,可引起眼动脉支配的组织产生供血不足,如一过性黑蒙,视力减退等症状。用彩色多普勒超声诊断仪可直接见到颈部血管壁钙化、斑块、栓塞以及狭窄程度,有无溃疡形成。(2)视网膜
21、中央动静脉阻塞:视网膜中央动脉阻塞的血流动力学变化在急、慢性期表现不同。急性期彩色多普勒测不到视网膜中央动脉的红色血流及血流频谱,陈旧性视网膜中央动脉阻塞可以测到正常多普勒频谱。视网膜中央静脉阻塞在发病3个月以内其血流速度明显下降或消失。根据血流速度的高低,可以间接评估视力的好坏及其预后。(3)眼部缺血性疾病:在高血压、动脉硬化、糖尿病、大动脉炎等全身疾病的基础上均会出现眼动脉、睫状动脉、视网膜中央动脉的血流速度不同程度的下降或消失,阻力指数增高。一旦由对侧代偿,眼动脉血流方向会逆转,原来红色流柱变为蓝色流柱。(4)青光眼:单纯性青光眼的眼动、静脉及其分支的血流速度均低于正常人。慢性原发性开角
22、型青光眼的视网膜中央动脉和眼动脉的血流速度比值均较正常人小,并与视野损害程度呈反比,比值越小视野损害越严重。在低压性青光眼中,眼动脉如视网膜中央动脉在舒张末期血流速度明显下降,阻力指数显著增高,而收缩期峰值流速无明显变化。(5)眼及眼眶肿痛:对视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤。血管瘤、骨瘤、转移瘤及眶内肿瘤的诊断和鉴别诊断都起重要作用,对肿瘤的疗效及预后的判断亦有一定意义。(6)眼及眼眶血管异常:彩色多普勒对眼眶内血管畸形、海绵窦瘘、眼眶静脉曲张等疾病具有无创伤、可重复、无副作用,快速易行等优点,且有很高的诊断价值。(7)视网膜脱离的鉴别诊断:视网膜上有较粗大的动、静脉,使用高灵敏度彩色多普勒可
23、清晰显示脱离视网膜上的彩色血流信号,易与无血管的机化膜鉴别。此外,彩色多普勒对一些眼底病、原始第一玻璃体永存也具有一定的诊断意义。347腮腺的检查方法和正常声像图是什么?(1)检查方法:扫查腮腺时,一般不需任何准备工作,鬓角处头发过于浓密者需剃去,以使探头与皮肤充分接触。体位一般采取仰卧位、侧卧位、坐位。在检查部位涂耦合剂,放置探头进行检查。探头沿耳下的前后侧,作纵、横切面依次扫查。探头应有规律地按顺序进行移动。静态成像时,每一切面的间距尽量缩小,以不超过5mm为宜。实时成像时,在获得有病变的切面后,应多方位、多切面仔细扫查,以取得有代表性的、能说明问题的图像。在仔细扫查腮腺的同时,应对腮腺周
24、围的毗邻结构(包括颌下腺)及对侧腮腺进行扫查,以获得更多的诊断信息。(2)腮腺正常声像图:腮腺位于外耳道前方、咬肌后缘和下颌后窝内,形态近似三角形。腮腺被膜很薄,本身不够成明显的轮廓线,但腺体与周围组织构成的界面,使腮腺显示出清晰的界限。腺体组织回声均匀、细腻,类似于甲状腺回声。腺体组织内可见轨道样强回声,为腮腺主导管,常于横切面取得。348,涎腺混合瘤的临床表现有哪些?声像图特点是什么?涎腺混合瘤又称多形性腺瘤,为涎腺中发病率最高的良性肿瘤,约占涎腺肿瘤的50,本病以中、老年发病率高,女性稍多于男性。肿物生长缓慢,除扪及肿块外,一般不伴有其他症状。发病多在一侧,也有以双侧同时发病者,但为数较
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