ACS治疗与出血风险.ppt
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1、ACS治疗与出血风险,浙江大学医学院附属第二医院 王建安 2008年8月9日,大出血或严重出血的定义,血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血( 颅内、椎管内、眼内、 腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血)或致死性的出血,出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血,TIMI,至少需输血2个单位,需要手术治疗,颅内或眼内出血,OASIS,血流动力学障碍或颅内出血,GUSTO,出血定义,研究名称,ISTH,UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化: 疗效提高的同时出血问题随之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4
2、-8%,Death / MI,出血,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,SYNERGY研究中 依诺肝素增加了TIMI大出血事件风险,依诺肝素 UFH (n=4993) (n=4985) P value % % GUSTO严重事件 2.7 2.2 0.08 TIMI大出血 - clinical: 9.1 7.6 0.008 CAB
3、G相关 6.8 5.9 0.08 非CABG相关 2.4 1.8 0.03 H/H*drop 15.2 12.5 0.001 任何全血或红细胞输血 17.0 16.0 0.16 颅内出血 0.1 0.1 NS,* H/H: 血红蛋白 和或 红细胞压积,The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90,针对10,027 例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者 给予早期侵入治疗的随机开放研究,“不仅仅关注疗效和缺血并发症 同时还要注意
4、到出血引发的相关风险”,Gibbons 354:1524-7,ACS 抗凝治疗的风险收益率,出血易患人群?,患者年龄(岁),55,Yang. JACC 46:1490,55-64,65-74,75,输血率,根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 , 评价年龄与输血的关系: CRUSADE注册研究,SYNERGY研究表明从一种抗凝血药 转换为令一种会使TIMI大出血风险增加2倍,The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90,0,全部 n=997
5、8,未转换抗凝药 n=9180,转换抗凝药 n=798,5,10,15,20,患者比例 (%),TIMI大出血,针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者 给予早期侵入治疗的随机开放研究,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa 拮抗剂,治疗:,大出血 (%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),Alexander JAMA 2004;294:3108,药物剂量与大出血,肌酐清除率(ml/min),
6、大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素 磺达肝癸钠,OASIS-5研究: 肌酐清除率 与9天大出血发生率之间的关系,Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815,非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者 大出血的多变量分析,疗效净收益,收益 血栓事件,风险 出血,关键影响因素 抗栓治疗: ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷, 溶栓药, 联合用药 患者因素 (高龄, 肾功能下降等) 操作方式,ACS 中出血与死亡率的关系,出血使长期死亡率升高,血流动力学障碍 交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失
7、调、NO耗竭、免疫作用 炎症反应 停用抗血栓药,ACS患者大出血 与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS 患者参加GRACE注册,*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEM
8、I,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率 (%),院内大出血,Yes,No,NSTEMI患者出血 与30天的存活率下降有关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mi
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