af对chf预后的影响和干预_郭涛.ppt
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1、Af对CHF预后的影响和干预,昆明医学院附一院 郭涛,Hi !,各位同行下午好!,AFi与CHF太多共同点,心衰与房颤不仅病因诱因、病理生理、表现转归、预防治疗多有共通之处,而且同因同果、互为因果、“狼狈为奸”形成恶性循环。作为临床最常见而古老的顽固、重症心脏疾患,是心血管领域急待攻克的“最后堡垒”。,对心衰诊断有较高敏感性和特异性的BNP升高,有助于预测房颤发生,血浆BNP水平转律后明显下降。,房 颤 的 发生,心脏结构 异常,心脏功能 异常,心肌病 心肌梗死,缺血 自主神经 药物,长间隙 长短现象,PACs,Af,折返,易颤的心房,年,天,分,秒,疾病阶段,心律失常阶段,AF者HF发生率,
2、HF者AF发生率,AF发生率随心衰程度增加,Percent of subject died in follow-up,years,Benjamin EJ, Circulation 1998; 946,10%,30%,50%,0,Women, No AF,Men, AF,Women, AF,Men, No AF,Odds Ratio for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,房颤的危害死亡率增加,房 颤 使心衰更易于出现:,1.血栓栓塞 2.肺水肿 3.休克 4.心源性肝硬化 5.心肾综合征 6.感染 7.心源性恶病质 8.猝死 9.脑卒中 10反复住院 11沉重费用,导致心衰的疾病如
3、高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病,同样是引起房颤的危险因素。两者相互促进,恶性循环。,(1) 心率加快,心室充盈不足、EF (2) 心房失去收缩功能,AV不协调,心室充盈,EF (3) HR,心肌能耗 、心肌缺血、心肌重构、DCM、EF (4) HR,胞内钙调节障碍,胞内钙,诱发AF和CHF,AF诱发CHF的机理,2635的心衰由房颤引起。心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。,CHF可能是房颤最早表现,控制心室率能够部分/完全逆转心肌病变,CHF治疗,1。防治病因和诱因 2。纠治并发症 3。心脏起搏 4。逆转心脏重构 5。强心、利尿、扩血管 6
4、。对症治疗,心衰药物治疗有利于房颤转复和窦律维持,1。消除病因/诱因 2。救治并发症 3。心脏起搏 4。根治房颤 5。控制心室率 6。抗栓,AFi治疗,恢复和维持窦律可显著改善症状和预后,心衰者AF复律重要性(ESC 2006 会议), 阻断CHF与AF 的恶性循环 HF病人维持窦律,CV死亡率25 HF病人伴AF占1530,从NYHAI级10%到 级50%,心衰越重发生率越高 HF病人AF死亡率上升1.5-3倍 HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重,明知山有虎、偏向虎山行?!,药物转律,明确有效的药物 胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide 心衰或
5、严重AVB禁用C类药物,CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议!,药物复律应在权衡利弊后实施,新的Af转律药,依布利特为第二代类抗心律失常药,抑制复极比减慢传导明显,负性频率和负性肌力作用轻微。 利/弊比优于可达龙。静注2 mg 可使房颤在40 min 内转窦,优于普鲁卡因胺或索他洛尔,主要不良作用是尖扭室速,心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性应慎用。 胺碘酮改良药决奈达龙(Dronedarone)维持窦律显著优于安慰剂,且不增加肺、肝毒副作用。但用于CHF证据尚不充分。,消除房颤的非药物手段,Cox迷宫手术 植入IAD 导管消融术 体外电转律 心脏起搏,体外电转律,
6、房颤伴血动学恶化且药物转复失败后的治疗方式 R波同步触发,首次100-150W,无效可递增,不宜超过250W。连续4次无效放弃。 复律前3周,转复后至少4周华法林抗凝,导管消融根治房颤,Haissaguerre等研究表明导管消融合并心衰的房颤安全、有效。成功率并不显著低于无心衰者,即使胺碘酮能维持窦律,长期应用的安全性也被质疑。 PABA-CHF研究比较导管消融和房室结消融+CRT治疗心衰合并房颤,前者更优。可能成为根治房颤的主要手段,持续性房颤导管消融成功率,Haissaguerre. JCE. 2005:1138,Haissaguerre,Ouyang,Ouyang. Circulatio
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