AMI再灌注治疗应注意的几个问题_陈玉国.ppt
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1、AMI再灌注治疗应注意的几个问题,山东大学齐鲁医院 陈玉国 2008. 12. 06,主 要 内 容 胸 痛 中 心 建 立 AMI再灌注治疗策略选择 溶栓治疗的几个问题 急诊冠脉介入治疗现状及热点问题,胸 痛 中 心 建 立(1),胸痛是常见急症,病因繁多,严重性悬殊极大,预后与疼痛程度并不总是呈平行关系,及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心(Chest pain center CPC)、培养专科医生势在必行,胸 痛 中 心 建 立(2),胸痛分心原性和非心原性两大类,前者主要ACS,对STEMI应
2、立即启动绿色通道,及时开通IRA;AAD是胸痛中另一常见而严重类型,如不及时诊断和处理,48小时的病死率高达50% 非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症(PTE),具有发病急,变化快,死亡率高,且快速诊断,及时治疗,预后可以显著改善的特点,AMI再灌注治疗策略溶栓?PCI术?还是溶栓+PCI术?(1),溶栓和急诊冠脉介入治疗(PCI)是ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率,有效降低死亡率 溶栓优点:快速、经济、简单易行 不足:再灌注不够充分,再梗塞率高,有一定脑出血的危险,部分患者存在禁忌证,无法接受溶栓治疗,AMI再灌注治疗策略溶栓?PCI术?还是溶栓+
3、PCI术?(2),直接PCI优点:开通率高,且充分再通者(即TIMI3级)达80%以上,再闭塞率低以及几乎无脑出血等 不足:治疗时间延迟,对设备和技术人员要求高,以及价格较贵等,因而降低了这种方法的时效性。此外,直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益,基层医院的AMI患者,再灌注治疗策略: 溶栓治疗 ? 直接PCI ? 溶栓+介入?,再灌注时间对PCI和溶栓影响(1),Keeley等荟萃分析发现,直接PCI比溶栓治疗延迟时间每增加10分钟,PCI的优势降低0.94个百分点,多延迟62分钟,两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每10分钟 1.17 个百分点,多延搁93
4、分钟,两组联合终点持平,再灌注时间对PCI和溶栓影响(2),PRAGUE-2研究评价了转院PCI的有效性,850例ST段抬高AMI患者随机分就地溶栓组(421例)和转院PCI组(429例)。结果显示,胸痛3小时内开始治疗,两种策略死亡率相似,而胸痛312小时的患者差异显著,转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组(P 0.02),PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与 30d死亡率,再灌注时间对PCI和溶栓影响(3),ESC, 2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ,发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,再灌注时间对PCI和溶栓影响(4),上述结果表明: PCI
5、的时间依赖性低于溶栓 转院PCI在一定时间范围内安全可行,尤其是对于胸痛超过3小时的患者,转院进行 PCI ?,存在溶栓禁忌,梗塞面积较大 - YES ! 溶栓失败,12小时内 - YES ! 心源性休克,36小时内 - YES ! 没有溶栓禁忌,时间窗以内 - NO,溶 栓 治 疗,急性心肌梗死治疗演变,5060年代一般药物治疗,病死率30% 70年代CCU建立,病死率15% 80年代溶栓治疗,病死率10% 90年代冠脉内介入治疗,病死率5% 新世纪冠脉介入+各种辅助治疗-血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调脂、优化心肌能量代谢等措施,病死率5%,溶栓药物分类,第一代 溶栓
6、药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂,出血危险较高 第二代 溶栓药物 rtPA 特异性纤溶酶原激活剂 第三代 溶栓药物 rPA TNK-tPA nPA 再通率高,半衰期更长,给药方便,理想的溶栓药物-第三代溶栓剂,作用快速(5-15min) 高效 ( TIMI 3 开通率高) 半衰期长,给药方便 (静脉推注,持续有效) 纤维蛋白特异性 不良事件发生率低, 尤其严重出血(颅内出血) 抵抗 PAI-1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高,溶栓治疗并发症及其局限性,开通率有限 溶栓后可能留有严重的残余狭窄 出血并发症 再闭塞率高 溶栓治疗的适应证较为局限 溶栓药物的效力越强,出血的危险
7、性也增加,如何减少不良事件?,严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证 使用选择性溶栓药物:t-PA、r-PA 根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量 使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性,静脉溶栓治疗中几个争论问题,溶栓治疗的“时间窗” 溶栓药物的选择 溶栓试验的终点 年龄 联合用药,溶栓治疗失败的原因分析,常见临床特征:高龄、女性、症状不典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟 机制: 溶栓抵抗:尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和促凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等 组织灌注抵抗:慢血流或无再流-微
8、栓塞、远端血管收缩、内皮细胞肿胀,急诊冠脉内介 入 治 疗,直接冠脉内介入治疗(Primary PCI),直接PCI指不经溶栓而直接行血管成形术,必要时冠脉支架 优点:使IRA获得更高开通率和开放程度 改善心原性休克预后 改善溶栓禁忌证及高危患者(年龄70岁、OMI、广泛前壁心梗、收缩压100mmHg、心率100次/分及Killip级)预后 颅内出血低,溶 栓 后 PCI,立即PCI 补救性PCI 延迟PCI 易化PCI,立 即 PCI,立即PCI是指溶栓成功后数小时内行PCI。早期研究并不支持立即PCI,在2001年使用全量溶栓剂后立即PCI被ACC/AHA列为类适应证,不宜采用。但随着支架
9、置入和抗血小板药物的应用,对溶栓成功患者不推荐常规行PCI。但是,对于那些出现进行性心肌缺血或血流动力学不稳定的患者,应建议行冠脉造影。当冠脉狭窄(75%)和血流(TIMI2级)时,应行PCI。对所有的患者给予抗血小板和抗凝治疗,如有条件应GPb/a受体拮抗剂,2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版),类建议:已行溶栓治疗并具有以下任一情况患者,建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术(CABG)的治疗策略: 75岁适宜血运重建心源性休克患者(证据水平B) 重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿(证据水平B) 导致血流动力学紊乱室性心律失常(证据水平C),院前溶栓或就地溶栓
10、后转入PCI医院,2008年ACC年会上Transfer -AMI研究提示:对于高危的STEMI患者,与单纯溶栓或补救性PCI相比,溶栓后即刻PCI可显著降低MACE事件。这一结果表明:溶栓治疗后再转至可行PCI的医院是可取的,补 救 性 PCI,溶栓失败后存在持续或再发心肌缺血的患者立即行PCI。补救性PCI优于保守治疗已成定论 RESCUE试验是第一个专门评价补救性PCI和保守治疗的随机试验,151例溶栓失败AMI患者被随机分为补救性PCI组和保守组。结果显示,补救性PCI操作成功率92%,补救性PCI组30天死亡和严重充血性心衰少(P=0.05),2007 ACC/AHA ST段抬高心肌
11、梗死诊疗指南(更新版),a类建议:伴有以下一项或多项情况的患者有理由接受挽救性PCI: 血流动力学或电活动不稳定 持续的缺血症状(证据水平C) 溶栓治疗失败且具有中或大面积心肌梗死(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)(证据水平B),延 迟 PCI,是指AMI溶栓后710天行PCI 意义:了解冠脉病变(IRA或非IRA),决定是否血运重建术;PCI术后可加速梗死区愈合,进而减少心室重构,降低心衰、心律失常发生,降低病死率,改善长期预后;IRA开通可以减少以后冠脉旁路移植术50%,溶栓成功后无症状患者延迟PCI,不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无症状常规PCI。但是,由于溶栓后
12、较高的后期血管再闭塞(25%30%)等原因 建议以下患者PCI:既往心梗病史;左室功能降低;多支血管病变;供应中等或大面积心肌的冠状动脉狭窄程度90%;冠状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有意义的病变,溶栓失败后无症状患者延迟PCI,目前资料建议: 如果梗死相关血管供应大面积的心肌和(或)有存活心肌的证据(存在分支血管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波,PET发现存活心肌等),对于该类患者应行延迟PCI,梗死后心肌缺血患者延迟PCI,梗死后心肌缺血患者(自发的或运动诱发的)应当行冠脉造影,如果冠脉病变合适,应行血运重建治疗,2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版),b类建议
13、:在STEMI 发生24小时后对存在显著狭窄的梗塞冠脉行PCI可作为介入治疗策略一部分(证据水平B) 类建议:具有1支或2支冠脉病变的无症状患者,如血流动力学和电生理情况较稳定且没有严重缺血的证据,在STEMI 发生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI(证据水平B),易 化 PCI,即PCI术联合应用抗血小板和/或半量溶栓治疗,溶栓易化PCI,早期溶栓后常规PCI的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等,并未显示临床获益,死亡率反而有所增高 1999年PACT试验比较了直接PCI和半量阿替普酶联合PCI治疗的效果。结果显示了联合治疗的优越性,GPb /a受体抑制剂易化PCI,ADMIRAL试验评
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