AMI合并心律失常的分析与处理.ppt
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1、AMI合并心律失常的分析与处理,屈 百 鸣,急性心肌梗塞定义,心肌梗塞是心肌由于严重缺血引起的不可逆损伤,又称心肌梗死。,合并心律失常 早期 晚期,ST段抬高的心肌梗死院内死亡率,心律失常分类,缓慢型心律失常 房室传导阻滞 窦房结病变,快速型心律失常 室性心律失常 室上性心律失常,AMI合并心律失常 的急诊处理,AMI合并心律失常 房室传导阻滞,多见于下壁心肌梗死 多数能恢复,处理 临时起搏器 / 永久起搏器 药物 :阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素,增加住院期间的死亡率,不影响,增加住院期间死亡率,不影 存活者的长期死亡率,心脏的起搏、传导系统,间隔支冠脉病变致AVB,Case ,男,73岁
2、动态心电图:有间隙性度型房室传导阻滞,LAD中段植入3*18mm支架,术后第二天晕厥, 晕厥时心电图记录:间歇性IIIAVB。,AMI合并室上性心律失常,房早、房速、房扑房颤,根据血流动力学与症状 影响 复律 / 电生理刺激 药物 :受体阻滞剂、胺碘酮、Ca+阻滞剂 不宜用:心律平、伊布利特,AMI合并室性心律失常的急诊处理,室早、VT、VF,根据血流动力学与VA形态影响 复律 药物 :受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因 补钾补镁 再灌注,J波综合症(JWS)与ACS,J波综合症(JWS) (CASE3),男性 58岁 阵发胸闷伴晕厥3天入院 CAG :前降支中段30%狭窄,左室造影:心尖部 运动减
3、弱 DCG记录:间歇性ST-T改变,JWS伴短阵多形VT 诊断:冠心病,自发性心绞痛(变异型心绞痛), JWS,室性心律失常,JWS(CASE3),JWS(CASE3),60M 阵发胸痛1天,有高血压史10年。发作前心电图(7时58分),CASE2,ISCD,AMI合并室性心律失常 无脉室速 / 室扑 / 室颤,进入ACLS程序 CPR 电复律 药物 :肾上腺素、加压素胺碘酮、利多卡因、镁 预防反复:胺碘酮、 受体阻滞剂,缺血性心脏猝死,AMI合并室性心律失常 非持续性室速&室性自主心律,二者都不是VF早期的预示标志 加速的室性自主心律与再灌注有关 一般不需要处理,右室流出道和左室间隔室早,室
4、早V1呈LBBB图形,II、III、AVF 主波向上,高大,来源于右室流出道。,室早V1呈RBBB图形,II、III、AVF 和V5、V6呈rS型,来源于左室间隔近心尖处。,急性心肌缺血与心律失常CASE1,AMI合并室性心律失常 不稳定持续性室速,反复 VT,EF正常的单形性室速影响 布鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、利多卡因 EF低的单形性室速 胺碘酮、利多卡因,AMI合并室性心律失常 多形室速,QT间期延长 强调纠正电解质紊乱 临时起搏 补镁、异丙肾上腺素 、苯妥英、利多卡因,QT间期正常影响 强调 纠正心肌缺血和电解质紊乱 受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、布鲁卡因胺、索他洛尔 EF低的多形性
5、室速 胺碘酮、利多卡因,PCI和CABG,AMI合并室性心律失常的治疗 血 运 重 建,积极的血运重建减少ACS事件早期VF(48小时内),AMI合并室性心律失常的治疗 血 运 重 建,(1) 对于心肌梗塞后室速患者,血运重建术治疗未必能减少该型室速的发生。 (2) 对于已出现严重左室功能障碍的冠心病患者,血运重建治疗未必能减少心脏骤停的发生。,AMI合并室性心律失常的急诊处理,积极、及时血运重建 ! 预防性应用利多卡因可减少VF的发生,但似乎增加死亡率,很大程度上被淘汰,恰当用B阻滞剂预防AMI减少VF发生被鼓励,同样鼓励纠正低镁和低钾血症,以减少电解质紊乱而诱发的VF,,AMI合并心律失常
6、 后期评估与猝死预防,心梗后死亡率与时间的关系 在-受体阻滞剂时代,心梗后SCD的发生率1,700 位心梗后患者; 其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂 SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同 心律失常事件并未集中在心梗早期,大部分发生在心梗18个月以后,1 Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,Total Mortality,Cardiac Mortality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,F
7、ollow-Up (months),Follow-Up (months),心脏扩大EF下降与SCD,左室射血分数(LVEF)已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1 LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24,不同程度心衰的死
8、亡原因,1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.,NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA,而NYHA IV级的患者大多死于心衰,MI后心律失常的检查 心超MI合并VA心功能评估,MI后合并心律失常的无创伤性检查心电图测量分析技术,T波电交替(TVA),特别
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