中国慢性心衰指南(2007 年)的新理念和新思维.ppt
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1、中国慢性心衰指南(2007 年)的新理念和新思维,黄 峻 南京医科大学第一附属医院,新指南传达了一系列的新观念,1. 慢性心衰的主要机制心肌重构 强调慢性心衰的主要机制是心肌重构 这一观点来自深入的基础研究和 临床研究结果 这一观点对心衰的进一步治疗尤其 预防意义重大,新指南 新观念,2. 慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 A:前心衰阶段(pre heart failure) B:前临床阶段(pre clinical heart failure) C:临床阶段 D:难治性心衰:需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念,以及不同 阶段的治疗对策,新指南 新观念,防治策略 A阶段
2、:控制危险因素、治疗高血 压、 糖尿病、高血脂,可选择 应用ACEIARB B阶段:所有患者均应使用 ACEI ARB,选择性应用阻滞剂,新指南 新观念,C阶段:所有患者均使用ACEI(或ARB) 和阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛,如有BBB或QRS增宽,考虑再同步化治疗,再血管化治疗,心瓣膜手术;其他:螺内酯,多学科综合治疗 D阶段:除上述外,考虑:正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等,新指南 新观念,3. 舒张性心衰 2002年中国指南无此内容 中国收缩性心衰诊治建议 原因:当时对此病基本状况尚不清楚 2008年中国慢性心衰诊治指南 包括收缩性心衰和舒张性心衰 舒张性心衰其他
3、名称 射血分数正常的心力衰竭(HFNEF) 收缩功能保存的心衰,新指南 新观念,诊断: 1.有典型心衰症状和体征 2.LVEF正常(45%),左心腔大小正常 3.UCG:左室舒张功能异常的证据 4.UCG无心瓣膜病、排除心包病、 肥厚型或限制型心肌病,新指南 新观念,治疗:目前无循证医学证实的治疗药物 建议:1.积极控制血压(130/80 mmHg)(, A) 2.控制房颤和心率(,C), 或转复为窦律(b,C) 3.利尿剂(,C) 4.逆转左室肥厚,可用ACEI、ARB、 阻滞剂(b,C) 5.血运重建术(a,C) 6.不推荐应用地高辛(b,C),新指南 新观念,4. 难治性终末期心衰治疗
4、指南要求注意以下几点: (1)控制液体潴留 (2)神经内分泌抑制剂的应用 ACEI、阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 (3)静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 作为姑息疗法(b,C),35天 (4)左室辅助装置、外科手术(心脏移植) 血液透析等,新指南 新观念,5. 慢性心衰急性加重的诊治 指南建议 (1)积极控制引起心衰恶化的原因 (2)加强利尿剂应用 (3)给予适当静脉药物,静脉药物的选择应用,新指南 新观念,6. 心衰合并心律失常治疗 (1)阻滞剂可降低心脏性猝死(,A) (2) 胺碘酮适用于严重、症状性 室速(b,B) (3)无症状、非持续性室性心律失常 不建议常规应用除阻滞剂以外 的抗心律失常药
5、 (4)类抗心律失常药避免应用,新指南 新观念,7.瓣膜性心脏病心衰 (1)任何内科和药物治疗均不能缓解或消除 病变 (2)所有伴症状心衰(级),重度主狭 伴晕厥、心绞痛需手术矫正。 有效、 有益、生存 (3)部分无症状者,扩展手术指征 (4)瓣膜修补术,优于置换术(二闭),8. 肯定了BNP/NT-proBNP在心衰 临床评估中的重要价值;首次 在 CHF诊治中引入生物学标志 物测定方法。,新指南 新观念,BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗,BNP下降提示预后改善BNP100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高
6、,与BNP具有同样的诊断和预后判断价值,新指南 新观念,BNP预测临床事件,Maisel A, et al. Annals of Emergency Medicine 2001 (in press),0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,BNP 230 pg/ml,BNP 230-480 pg/ml,BNP 480 pg/ml,死亡和心衰住院,Days,9. 慢性心衰的药物治疗 继续肯定利尿剂、ACEI、阻滞剂 和地高辛的疗效 (1)推荐应用 血管紧张素受体 拮抗剂(ARB) 醛固酮受体拮
7、抗剂(螺内酯) 均肯定其改善预后的作用,新指南 新观念,指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效,指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效,慢性心衰治疗药物的评价,新指南 新观念,(2)受体阻滞剂和血管紧张素 转化酶抑制剂(ACEI) 孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用 (3)神经内分泌激素抑制剂联合应用 推荐阻滞剂ACEI 黄金搭档,Willeheimer et al.Circulation. 2005,18;112(16):2426-,CIBIS-III研究,比索洛尔 QD,比索洛尔 QD,依那普利 BID,依那普利 BID,比索洛尔 QD,依那普利 BID,依那普利 起始治疗
8、(BID),比索洛尔 起始治疗(BID),无事件生存率(%)0,无事件生存率(%)0,时间(月),维持期,首次调整剂量,第二次调整剂量,第二个维持期,周,周,研究结束,年,维持期,首次调整剂量,第二次调整剂量,第二个维持期,周,研究结束,年,时间(月),危险人数 依那普利起始治疗 比索洛尔起始治疗,危险人数 依那普利起始治疗 比索洛尔起始治疗,(4)RAAS阻滞剂的联合应用 三药合用不推荐 二药合用:ACEI螺内酯 优于 ACEIARB,10.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗(CRT) 埋藏式心脏除颤复律器(ICD) CRT-D(CRTICD) 均具有降低病死率,改善预后作用,心衰器械治疗
9、指征的更新 (2008年ESC新指南),起搏治疗用于正常左心室射血分数(LVEF)患者,也用于心衰患者 CRT-P和CRT-D被推荐降低心功能-级心衰患者(LVEF 35%,GRS 120 ms)的死亡率和患病率 ICD治疗心衰合并室颤或室性心动过速的二级预防能提高生存率,药物治疗的5个步骤,第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象,利尿剂须最早应用缓解症状快,只需数小时或数天 液体潴留不消除,ACEI和受体阻滞剂疗效差,不安全,第二步 尽早加用ACEI或受体 阻滞剂 两药均能降低病死率,改善预后 早使用,早受益 敦先孰后,均可以 ,可因人和病情 作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序,原
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