临床研究和心力衰竭的治疗策略.ppt
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1、临床研究和心力衰竭的治疗策略,南京医科大学第一附院心内科 江苏省心血管病临床医学中心 李新立 教授,临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence
2、 available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,重 要 启 示,经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.,过去的临床药理实验表明,恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI(Acute Myocardial Infarction )病人室性
3、心律失常的发生率。 19871988年,欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial , CAST)”,从选择的2315例研究对象的结果发现,服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2),从而否定了这一疗法,美国随即禁止恩卡尼的生产,并限制了氟卡尼的应用。,临床证据-心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药?,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。,循证医学 (Evidenc
4、e Based Medicine,EBM),循证医学的发展概况,1987年,Cochrane 根据产科RCT结果,揭示了循证医学的实质 。 1992年,英国成立了英国Cochrane中心;并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年,成立了国际Cochrane协作网 1996年,国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义,并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1999年,我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心,出版了中国第一部循证医学专著。,循证医学意义,1 经验医学: 临床实践基础为个体,小样本,经验,动物实验或
5、专家推论;以某些临床指标(短期,软,无预后指标) 来评价疗效。 2 循证医学:临床实践基础为群体试验(随机,盲法),观察长期预后及其结果。看重结果,关注预后(死,事件, 价值) 3 临床指标 预后指标 如钙拮抗剂与AMI治疗 CAST试验,B-阻滞剂,米力农等治疗心衰 4 指导新药研制:医药结合 5 指导医生医疗实践:各种现代治疗(溶栓,调脂) 6 科学治疗:效益/价格,效益/风险,传统医学与循证医学实践模式差异,临床实践指南,专家讨论:临床疾病及用药的指导原则; 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等; 按照证据来源等级,对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等; 证据来源于系统综述、研
6、究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。,推荐类别和证据水平分级,推荐类别: 类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。 a类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; b类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用。 证据水平的分级: A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析; B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究; C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。,Applying Classification of R
7、ecommendations and Level of Evidence,慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革,40-60年代心肾模式 强心、利尿 60-70年代血流动力学 强心、利尿、扩血管 受体激动剂 80年代以后心室重构 阻滞神经体液因子和细胞因子的激活 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 现在器械及辅助装置 ICD CRT/CRTD LVAD 其它 将来基因治疗 ; 细胞植入/ 再生 ; 异种移植?,慢性心力衰竭治疗药物历史沿革,NEW NEW conception (新概念) CSHF是不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷 - 可以有真正的生物学改善。 NEW strategy
8、(新策略) 短期的血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略。 NEW focus (新焦点) 传统的强心、利尿、扩血管药当代的阻断神经内分泌系- 统,阻断心肌重塑。 NEW drug combination (新药物联合) 利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、地高辛、ALD、ARB。 NEW origin treat start (新起始治疗点) LVEF45%,NYHA心功能级患者。,心衰治疗关键:阻断神经内分泌过度激活,阻断心肌重构。 心衰治疗目标:改善症状、提高生活质量,防止和延缓心肌重构发展,降低心衰的死亡率、住院率。,The CONSENSUS Trial Study Group. N
9、Engl J Med. 1987;316:1429-1435. Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717. Moss A et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Abraham WT et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853.,Therapies Demonstrated to Reduce Mortality in Heart Failure,ACE Inhibito
10、rs Beta Blockers Aldosterone Antagonists ARB ICD Cardiac Resynchronization + ICD,流行病学,统计显示我国心衰患病率为0.9%,约有400万心衰患者; 国外统计人群心衰的患病率约1.5%2.0%,65岁以上可达6%10%,且在过去的40年中,心衰导致的死亡增加了6倍 ; 病因谱中,冠心病为各病之首,风湿性瓣膜病的比例逐年下降,高血压病所占比例则渐趋上升; 心衰的死亡原因依次为:泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)。,Hospital Discharges for CHF,One-Year Mortal
11、ity After Admission for First Hospitalization for Heart Failure in 1988-2000,Swedberg. ACC 2003,Compensatory changes in heart failure,Activation of SNS Activation of RAS Increased heart rate Release of ADH Release of atrial natriuretic peptide Chamber enlargement Myocardial hypertrophy,Primary Outco
12、mes of ACE Inhibitors,In Heart Failure,ACE-I Trials in Symptomatic HF,IA 全部CHF患者必须应用ACEI, 包括阶段B无症性心衰和 LVEF4045%者, 除非有禁忌证或不能耐受, ACEI需终身应用,ACEI制剂和剂量,IA ACEI从小剂量开始,逐渐递增, 直至达到目标剂量 ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用,b受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响,Primary Outcomes of Blockers in Heart Failure,p0.0001 vs placebo,p0.001 vs placebo,p=0.
13、0062 vs placebo,p=0.00013 vs placebo,CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Colucci W S. Circulation 1996;94:2800-6 (U.S. Carvedilol) MERIT Study Group. Lancet 1999;253:2001-6; Packer M. Circulation 2002;106:2194-9 (COPERNICUS),Beta-blockers in HF,carvedilol,Metoprolol XL,bisop
14、rolol,IA 所有慢性收缩性心衰, NYHA、级病情稳定患者, 以及阶段B、无症状性心衰 或NYHA级的患者(LVEF40%), 均必需应用受体阻滞剂, 且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。,受体阻滞剂制剂 、剂量,极小剂量开始,每24周剂量加倍。 起始治疗前患者需无明显液体潴留, 体重恒定,利尿剂已维持在最合适剂量。 有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用,施仲伟.阿替洛尔的无能和某些试验的尴尬. 中国医药导刊,2005,7(2):122124 Bo Carlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lindholm. Atenolol in hyper
15、tension: is it a wise choice? Lancet 2004; 364: 168489,阿替洛尔的心脏保护作用,?,ARB mortality trials in heart failure,Title n Population Treatment regimen Data available (est) Losartan ELITE 760 ACEI-naive, elderly, HF monotherapy, 50 mg qd 1997 ELITE II 2600 ACEI-naive, elderly, HF monotherapy, 50 mg qd 1999
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