爱爱医资源-内科学第七版循环系统疾病第六章高血压.doc
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1、第六章 高血压第一节 原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征,通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响重要脏器,如心、脑、肾的结构与功能,最终导致这些器官的功能衰竭,迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。【血压分类和定义】人群中血压水平呈连续性正态分布,正常血压和血压升高的划分并无明确界线。高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。目前,我国采用的血压分类和标准见表3-61。高血压定义为收缩压l40mmHg和(或)舒张压90mmHg,根据血压升高水平,又进、二步将高血压分
2、为13级。当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准。以上标准适用于男、女性任何年龄的成人。【流行病学】高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别,工业化国家较发展中国家高,美国黑人约为白人的2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。高血压在老年人较为常见,尤以单纯收缩期高血压为多。我国自20世纪5 0年代以来进行了3次(1 9 5 9年,l 9 7 9年,l 9 9 1年)较大规模的成人血压普查,高血压患病率分别为5.11,7.7 3与ll.8 8,总体上呈明显上升趋势。从1 9 80年到l 9 9 1年的l 0年问,我国人群高血压患病率增长了5 4。2 0
3、02年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示,我国18岁以上成人高血压患病率已经达到1 8。8,估计全国患病人数约1。6亿。与1 9 9 1年资料相比较,患病率又上升3 1。然而,我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅3 0.2、24.7、6.1,依然很低。流行病学调查显示,我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别,北方高于南方,华北和东北属于高发区;沿海高于内地;城市高于农村;高原少数民族地区患病率较高。男、女性高血压患病率差别不大,青年期男性略高于女性,中年后女性稍高于男性。【病因】原发性高血压的病因为多因素,可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作
4、用的结果。一般认为在比例上,遗传因素约占40,环境因素约占6 0。(一)遗传因素高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压,子女的发病概率高达4 6。约6 0高血压患者可询问到有高血压家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上,不仅血压升高发生率体现遗传性,而且在血压高度、并发症发生以及其他有关因素方面,如肥胖,也有遗传性。近年来有关高血压的基因研究报道很多,但是尚无突破性进展。关于高血压的基因定位,在全世界进行的20多个高血压全基因组扫描研究中,共有3 0多个可能有关的染色体区段,分布在除1 3和2 0号染色体以外的所有染色体上。高血压的候选基因筛查结
5、果也不一致,还没有一个基因被肯定为原发性高血压的相关基因。(二)环境因素1.饮食 不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关,摄盐越多,血压水平和患病率越高,但是同一地区人群中个体问血压水平与摄盐量并不相关,摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人中。钾摄入量与血压呈负相关。饮食中钙摄入对血压的影响尚有争议,多数认为饮食低钙与高血压发生有关。高蛋白质摄入属于升压因素,动物和植物蛋白质均能升压。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与血压水平线性相关,尤其与收缩压,每天饮酒量超过509乙醇者高血压发病率明显增高。2.精神应激 城市脑力劳动者高血压
6、患病率超过体力劳动者,从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大,长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。(三)其他因素1.体重 超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。体重常是衡量肥胖程度的指标,一般采用体重指数(BM),即体重(kg)身高(m2)(2024为正常范围)。腰围反映向心性肥胖程度。高血压患者约13有不同程度肥胖。血压与BMI呈显著正相关。肥胖的类型与高血压发生关系密切,腹型肥胖者容易发生高血压。2.避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。3 5岁以上妇女容易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为
7、轻度,并且可逆转,。在终止避孕药后36个月血压常恢复正常。3.睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS) SAHS是指睡眠期问反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分,后者主要是上呼吸道特别是鼻咽部有狭窄的病理基础曼如腺样和扁桃体组织增生、软腭松弛、腭垂过长、舌根部脂肪浸润后垂以及下腭畸形等。SAHS患者5 0有高血压,血压高度与SAHS病程有关。【发病机制】高血压的发病机制,即遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压,至今还没有一个完整统一的认识。其原因如下:第一,高血压不是一种均匀同质性疾病,不同个体之间病因和发病机制不尽相同;第二,高血压的病程较长,进展一般较缓慢,不同阶段有始动、维持和加速等
8、不同机制参与;第三,参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病机制,某一种机制的异常或缺陷常被其他各种机制代偿;第四,高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难截然分开,血压的波动性和高血压定义的人为性以及发病时问的模糊性也使始动机制很难确定。从血流动力学角度,血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力,平均动脉血压(MBP)心输出量(CO)总外周血管阻力(PR)。高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。从总外周血管阻力增高出发,目前高血压的发病机制较集中在以下几个环节。(一)交感神经系统活性亢进各种病因因素使大脑皮质下神经中枢功能发生变化,各种神经递质浓度与活性异常,包
9、括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y、5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素-血管紧张素系统,导致交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强。(二)肾性水钠潴囝各种原因引起肾性水钠潴留,通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高,压力一利尿钠(pressurenatriuresis)机制再将潴留的水钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增加,例如内源性类洋地黄物质,在排泄水钠同时使外周血管阻力增高。这个学说的理论意义在于将血压升高作为维持体内水钠平衡的一种代偿方式。有较多因素可引起肾性水钠潴留,例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加;肾小球有微小结构病变;肾脏
10、排钠激素(前列腺素、激肽酶、肾髓质素)分泌减少,或者肾外排钠激素(内源性类洋地黄物质、心房肽)分泌异常,或者潴钠激素(1 8-羟去氧皮质酮、醛固酮)释放增多。(三)肾素-血管紧张素-醛画酮系统(RAAS)激活经典的RAAS包括:肾小球人球动脉的球旁细胞分泌肾素,激活从肝脏产生的血管紧张素原(AGT),生成血管紧张素工(A),然后经肺循环的转换酶(ACE)生成血管紧张素(A)。A是RAAS的主要效应物质,作用于血管紧张素受体(AT1),使小动脉平滑肌收缩,刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。这些作用均可使血压升高,参与高血压发病并维持。近年来发
11、现很多组织,、例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺,也有RAAS各种组成成分。组织RAAS对心脏、血管的功能和结构所起的作用,可能在高血压发生和维持中有更大影响。(四)细胞膜离予转运异常血管平滑肌细胞有许多特异性的离子通道、载体和酶,组成细胞膜离子转运系统,维持细胞内外钠、钾、钙离子浓度的动态平衡。,遗传性或获得性细胞膜离子转运异常,包括钠泵活性降低,钠-钾离子协同转运缺陷,细胞膜通透性增强,、钙泵活性降低,可导致细胞内钠、钙离子浓度升高,膜电位降低,激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦联,使血管收缩反应性增强和平滑肌细胞增生与肥大,血管阻力增高。(五)胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resi
12、stance,简称IR)是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量,表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约5 0原发性高血压患者存在不同程度的IR,在肥胖、血甘油三酯升高、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础,但是胰岛素抵抗是如何导致血压升高,尚未获得肯定解释。多数认为是胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症引起的,因为胰岛素抵抗主要影响胰岛素对葡萄糖的利用效应,胰岛素的其他生物学效应仍然保留,继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强,交感神经系统活性亢进,动脉弹性减退,从而血压升高。在一定意义上,胰岛素抵抗
13、所致交感活性亢进使机体产热增加,是对肥胖的一种负反馈调节,这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价。然而,上述从总外周血管阻力增高出发的机制尚不能解释单纯收缩期性高血压和脉压明显增大。通常情况下,大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素,所以近年来重视动脉弹性功能在高血压发病中的作用。现在已知,覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质,例如一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)、内皮素(ET-1)、内皮依赖性血管收缩因子(EDCF)等,调节心血管功能。随着年龄增长以及各种心血管危险因素,例如血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等,使氧自由基产生增
14、加,N0灭活增强,氧化应激(oxidative stress)反应影响动脉弹性功能和结构。由于大动脉弹性减退,脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,出现收缩期延迟压力波峰,可以导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。阻力小动脉结构(血管数目稀少或壁腔比值增加)和功能(弹性减退和阻力增大)改变,影响外周压力反射点的位置或反射波强度,也对脉压增大起重要作用。【病理】高血压早期无明显病理改变。心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。长期高血压引起的全身小动脉病变,主要是壁腔比值增加和管腔内径缩小,导致重要靶器官如心、脑、
15、肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展,该病变主要累及体循环大、中动脉。高血压时还出现微循环毛细血管稀疏、扭曲变形,静脉顺应性减退。现在认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。(一)心脏长期压力负荷增高,儿茶酚胺与血管紧张素等生长因子都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压主要引起左心室肥厚和扩张,根据左心室肥厚和扩张的程度,可以分为对称性肥厚、不对称性室间隔肥厚和扩张性肥厚。长期高血压发生心脏肥厚或扩大时,称为高血压心脏病。高血压心脏病常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变,最终可导致心力衰竭或严重心律失常,甚至猝死。(二)脑长期高血压对脑组织的影响,
16、无论是脑卒中或慢性脑缺血,都是脑血管病变的后果。长期高血压使脑血管发生缺血与变性,形成微动脉瘤,从而发生脑出血。高血压促使脑动脉粥样硬化,粥样斑块破裂可并发脑血栓形成。脑小动脉闭塞性病变,引起针尖样小范围梗死病灶,称为腔隙性脑梗死。高血压的脑血管病变部位,特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉。这些血管直接来自压力较高的大动脉,血管细长而且垂直穿透,容易形成微动脉瘤或闭塞性病变。因此脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、内囊等部位。(三)肾脏肾单位数目随年龄增长而减少。长期持续高血压使肾小球内囊压力升高,肾小球纤维化、萎缩,以及肾动脉硬化,进一步导致肾实质缺血和肾
17、单位不断减少。慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一,尤其在合并糖尿病时。恶性高血压时,入球小动脉及小叶问动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死,可在短期内出现肾衰竭。(四)视网膜视网膜小动脉早期发生痉挛,随着病程进展出现硬化改变。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。【临床表现及并发症】o(一)症状大多数起病缓慢、渐进,一般缺乏特殊的临床表现。约l5患者无症状,仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,呈轻度持续性,多数症状可自行缓解9在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定的关联,因高血压性血管痉挛或扩张
18、所致。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者可以同时合并其他原因的头痛,往往与血压高度无关,例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕,要注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压、直立性低血压,这在高血压合并动脉粥样硬化、心功能减退者容易发生。高血压患者还可以出现受累器官的症状,如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外,有些症状可能是降压药的不良反应所致。(三)体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高,夏季较低;血压有明显昼夜波动,一般夜间血压较低,清晨起床活动后血压迅速升高,形成清晨血压高峰。患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。高血压时体征一般较
19、少。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。常见的并应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧一腰部肋脊处的血管杂音。血管杂音往往表示管腔内血流紊乱,与管腔大小、血流速度、血液黏度等因素有关,提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流量增多、加快,例如肾血管性高血压、大动脉炎、主动脉狭窄、粥样斑块阻塞等。肾动脉狭窄的血管杂音,常向腹两侧传导,大多具有舒张期成分。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。有些体征常提示继发性高血压可能,例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤;股动脉搏动延迟出现或缺如,并且下肢血压明显低于上肢,提示主动脉缩窄;向心性肥胖、紫纹
20、与多毛,提示Cushing综合征可能。(三)恶性或急进型蒿血压少数患者病情急骤发展,舒张压持续130mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿,肾脏损害突出,持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速,如不及时有效降压治疗,预后很差,常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。发病机制尚不清楚,部分患者继发于严重肾动脉狭窄。(四)并发症1.高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时,出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视
21、力模糊等严重症状,以及伴有动脉痉挛(椎基动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。2.高血压脑病 发生在重症高血压患者,由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点,表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱,甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。3.脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作,参阅神经科教材。4.心力衰竭 参阅本篇第二章。5.慢性肾衰竭 参阅第五篇第十一章。 6.主动脉夹层 参阅本篇第十二章。【实验室检查】(一)常规项目常规检查的项目是尿常规,血糖,血胆固醇,血甘油三酯,肾功能,血
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