2013大苗串讲笔记版.doc
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1、2013大苗串讲笔记妇产科57-65 分,产科30 分,妇科27 分1.大阴唇:女性局部外阴受损,无论何种损伤,损伤部位一定是大阴唇。2.前庭大腺:最容易发生堵塞,阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。3.阴道:前短后长,阴道后穹窿(怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺,其它妇科检查都是B 超)。4.子宫峡部:非孕时约1cm,妊娠末期7-10cm,既不属于子宫颈也不属于子宫体;上口解剖学内口(姐姐),下口组织学内口;宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。5.功能层:随着月经周期而脱落,子宫内膜表面2/3;基底层:不受月经周期的影响,靠近子宫肌层的1/3 内膜;6.圆韧带:维持子宫颈前倾;阔韧带:
2、有动脉、静脉、神经和淋巴管;主韧带:防止宫颈下垂;卵巢固有韧带:子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带,卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带,卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带)。7.输卵管:最狭窄输卵管间质部,宫外孕好发于输卵管壶腹部。8.卵巢:表面无腹膜,由生发上皮覆盖;卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500 个卵泡发育成熟。排卵后14 天来月经(排卵多发生在下次月经来潮前14 天),排卵后7-8 天黄体体积和功能达到高峰,排卵后9-10 日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期,一般为14 日。萎缩的卵泡壁形成黄体。9
3、.女性生殖器官血管、神经、淋巴:除了卵巢动脉自腹主动脉发出,其它统统来自髂内动脉;10.乳房发育是第二性征发动的标志,月经来潮是第二性征的最重要的标志。11.雌、孕激素:雌激素2 个来源两个高峰,孕激素1 个来源一个高峰。雌激素2 次高峰:第一次高峰来源于卵泡壁细胞,第二次来源于黄体。孕激素1 个高峰来源于黄体。雌激素生理作用:帮助受精(准备);子宫口扩张,子宫内膜增厚,宫颈粘液稀薄,促进水钠潴留。孕激素生理作用:保护受精卵(保护);12.子宫内膜的组织学变化:分泌早期:能够出现糖原小泡。13.宫颈粘液:雌激素呈羊齿状,孕激素呈椭圆体。14.正常产科:(1)受精部位:输卵管壶腹部与峡部的连接处
4、(排卵后12 小时内受精,整个受精过程约需24 小时)。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后6-7 天着床。(2)不同孕龄胎儿发育:12 周外生殖器发育,16 周鉴别性别,20 周胎心,28 周呼吸。(3)胎盘形成:羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜;hCG(人绒毛膜促性腺激素):合体滋养细胞合成,妊娠8-10 周血清达高峰,产后2 周消失。(4)脐带:脐带长度30-70cm,2 条脐动脉1 条脐静脉(简称:3721)。(5)羊水:妊娠38 周约1000ml(羊水最多)趣味记忆:38 妇女节;早期羊水:来源于母亲血清;中晚期羊水:来源于胎儿尿液;(6)妊娠期母体变化:随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏
5、向左上前方移位。妊娠32-34 周心脏负担最大。(7)妊娠诊断:372113 周以前称早期妊娠,14-27 周称中期妊娠,28-41 周称晚期妊娠。早孕:停经,黑加征(停经6-8 周双合诊检查子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体似不相连)和蒙氏结节(乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节)提示怀孕。4-5 周B 超(阴道),6-7 周腹部B 超。黄体酮试验阳性没怀孕,阴性怀孕。手测宫底高度:口诀“三月联合上二三,脐耻脐下脐上一,脐三脐突剑下二”正常胎心音:110-160 次/分。胎产式:胎体纵轴与母体纵轴的关系;胎方位:胎儿的枕骨贴在母体骨盆的左前方(胎儿脸在右后)。胎先露:头先露:小囟门(后囟)在骨盆左前
6、为枕左前,大囟门右后;矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。(8)孕期监护与孕期保健:胎儿监护:1)早期减速:胎头受压,胎心率曲线与宫缩曲线同时开始;2)变异减速:脐带受压,兴奋迷走神经引起,胎心率曲线与宫缩曲线没有关系(早期减速与变异减速为正常现象,对胎儿没有影响);3)晚期减速:宫内窘迫,胎心曲线出现晚,宫缩曲线出现早。无应激试验(NST):阳性胎儿正常,阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验(OCT):阳性缺氧;(趣味记忆:N 负,O 正)。胎儿成熟度检查:查*磷脂:肺,查*肌酐:肾,查*胆红素:肝。评价胎儿胎盘功能:首选雌三醇;最容易导致胎儿畸形是12 周(3 个月为药物致畸期),死胎20 周。记忆
7、283742:28 周为流产,28-37 周为早产,37-42 过期产。推算预产期:按末次月经第一日算起,月份减3 或加9,日数加7。闰年二月29 天,非闰年28 天,能被4 整除的为闰年。例如2011 年5 月27 日末次月经第一天,预产期应该是2012年3 月5 日。(9)骨盆测量*(3 个平面5 条径线)1)骨盆入口平面:A.骶耻外径:第5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点,正常值18-20cm;B.对角径:为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离,正常值:12.5-13.5cm;C.真结合径:骨盆入口前后径的长度,耻骨上缘和骶髂上缘,正常值11cm;2)中骨盆平面:坐骨棘间径:骨盆最狭窄的平面正
8、常值10cm;坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。3)出口平面:坐骨结节间径:正常值8.5-9.5cm,如果坐骨结节间径8cm 加测出口后矢状径。出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度,正常值8-9cm,出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm。怀孕24-36 周内只能测对角径和真结合径。(10)产力:极性、节律性、对称性和缩复作用,肛提肌收缩力:协助胎头的仰伸和旋转,协助胎盘娩出。宫颈管消失:临产前宫颈管2-3cm,初产妇是宫颈管先消失,宫口后扩张,经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。双顶径:胎儿足月双顶径9.3cm;衔接就看枕额径(11.3cm),俯屈就看枕下前囟径(9.5cm)
9、.临产:规律宫缩,规律腹痛。(11)分娩产程:第一产程:潜伏期:规律宫缩到宫口开大3cm,正常时间8 小时,最长不超过16 小时;活跃期:宫口开大3-10cm,正常时间4 小时,最长不超过8 小时;3-4cm 为加速期(1.5 小时),4-9cm 为最大加速期(2 小时),9-10cm 为减速期(半小时)。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志,胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系:平坐骨棘平面S0,坐骨棘平面上S-,坐骨棘平面下S+。第二产程:宫口开全至胎儿娩出,(保护会阴为重点)。宫口开全是第二产程开始的标志。胎肩娩出后止血用缩宫素10-20 单位,胎盘娩出后止血用麦角新碱0.2-0.4mg(20 单
10、位)。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是2.5 单位。第三产程:胎盘娩出,产后止血。胎盘附着部位全部修复需至产后6 周,产后4 周宫颈恢复至非孕形态。产后10 日子宫降入骨盆腔。产褥热(24 小时不超过38)、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第1 个月。产后6 周禁止夫妻生活。恶露:血性(3-4 日)、浆液性(10 日)、白色(3 周);15.病理产科:病理妊娠和异常分娩重中之重*(1)流产最典型表现:停经后阴道流血和腹痛;先兆流产:宫口关闭,子宫大小正常,无妊娠物排出;首选保胎(肌注黄体酮10-20mg,每日或隔日一次口服黄体酮)。难免流产:宫口松弛或扩张,宫腔大小正常
11、(相符或略小),所有流产中腹痛最剧烈,首选清宫;不全流产:宫口开大,可见宫腔内容物堵塞宫口,子宫大小小于停经月份,已经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织,阴道大量出血伴休克者,同时输血输液,并给与抗生素预防感染。完全流产:宫口关闭,子宫大小正常,宫腔内容物全部排出,无需处理。(2)早产最常见的原因:胎膜早破,妊娠34 周之前早产在分娩前7 日内地塞米松针6mg,每12 小时一次,共4 次,预防新生儿呼吸窘迫综合征,促进胎儿肺成熟。(3)异位妊娠:输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。输卵管妊娠:三大体征:停经、腹痛、阴道流血;宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的重要体征(检查子宫有漂浮感);
12、腹腔镜是确诊的金标准,首选后穹窿穿刺。所有妇产科手术都把握一个原则:年轻又生育要求尽量保守,保留卵巢和输卵管;年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢;老年人卵巢和输卵管全切。治疗:甲氨蝶呤。(4)妊高征:妊娠20 周以后+高血压=妊高征,妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期;妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫,最严重的并发症:HEELP 综合征(血管内溶血,肝酶升高,血小板减少),体重骤增、水肿(最典型)。子痫:轻度:血压140/90mmHg,尿蛋白0.3g/24h 或随机蛋白(+);重度:血压160/110mmHg,尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白(+),血清肌酐106umol/L,血小板1
13、00109(主要看血压)。首选治疗药物:硫酸镁,用药期间注意监测血清镁离子浓度,中毒时首先表现为膝反射消失,中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至34 周,子痫病人首先控制子痫,2 小时候终止妊娠。(5)胎盘早剥:题眼:子宫板状硬,孕晚期腹痛,阴道流血,胎盘早剥的病理改变:底蜕膜出血;胎盘早剥最常见及最严重的并发生:DIC;胎盘早剥的治疗:I 度首选继续妊娠;II 度、III 度终止妊娠,首选剖宫产。胎盘早剥最主要的原因:妊高征;(6)前置胎盘:孕晚期无痛性阴道流血:治疗:如果能延长可延长至34 周,期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以
14、选择试产。(7)双胎妊娠:第一胎肩先露或臀先露,第二胎必须剖宫产。(8)羊水过多:羊水2000ml,B 超18cm 怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清AFP 检查。(9)羊水过少:羊水300ml,B 超羊水指数5cm;(10)胎儿发育指数:小于-3 提示可能为胎儿生长受限。(11)胎儿窘迫:胎心率:缺氧早期160 次,缺氧严重120 次伴有晚期减速;胎动异常:连续监测12 小时胎动次数10 次;羊水粪染:羊水呈黄绿色或棕黄色,稠厚;头皮血:头皮血pH7.2 酸中毒;雌激素/肌酐比值10;羊水水平B 超指数2cm;NST 阴性,OCT 阳性;宫内窘迫治疗:产钳或剖宫产,胎头未入盆离分
15、娩还有距离首选剖宫产,胎头下降S3 首选产钳。(12)妊娠并发症:一、妊娠合并心脏病原因:妊娠32-34 周、分娩的第二产程、产后2 小时;如病情尚可:先控制心衰,再产科处理;如果病情特别严重,控制心衰的同时急诊刮宫;二、妊娠期糖尿病:空腹血糖5.8 或餐后2 小时血糖8.6 可诊断妊娠期糖尿病,治疗:只能用胰岛素治疗。(13)异常分娩:产力异常(宫缩乏力或宫缩过强)【产力异常】之宫缩乏力:协调性:宫缩2 次/10 分钟,子宫出现指压性凹陷;不协调性:特点:极性倒置(胎位触不清,胎心听不清);考试难点宫缩乏力之治疗:协调性:1)宫缩时间比较短10 小时,血压临床表现正常,首选观察;2)宫缩时间
16、10 小时,说明产程延长要干预,看宫口开大程度,若宫口开大3cm首选静滴缩宫素,若宫口开大3cm 首选人工破膜。3)宫内窘迫:S3 产钳,S3 剖宫产。不协调性收缩乏力:肌注杜冷丁。(杜冷丁治疗两个病:不协调性宫缩乏力和子宫破裂)产力异常之宫缩过强:子宫破裂,病理性缩复环(先兆子宫破裂的标志)。【产道异常】入口平面狭窄:每个平面径线2cm 以上或真结合径8cm,提示明显狭窄,首选剖宫产;正常值之间狭窄(轻度):胎儿体重3000g 试产,3000g 剖腹产;中骨盆平面或骨盆出口狭窄:全部剖腹产。【胎位异常】持续性枕后(横)位:如果在常规产检发现,让产妇向开腹方向侧卧;如果分娩时发现:徒手转到前方
17、;臀先露:如果产前发现32-34 周胎位外转术,如果分娩时发现:剖宫产;肩先露:如果产前发现直接剖宫产,如果分娩时发现胎内倒转术;(14)分娩期并发症:子宫破裂、产后出血、羊水栓塞子宫破裂:病理性缩复环+血尿,首选哌替啶。产后出血:1)宫缩乏力:胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血;2)胎盘因素出血:胎儿娩出后出血量极大;3)软产道裂伤:胎儿娩出后出血色鲜红;4)凝血功能障碍,出血不凝固。宫缩乏力出血因素治疗:缩宫素和麦角新碱;胎盘因素出血因素治疗:若剥离困难有胎盘植入,切忌强行剥离,以手术切除为宜;软产道出血因素治疗:修复软产道;凝血障碍出血因素治疗:输血;羊水栓塞:分娩过程中突发呼吸困难,羊水检查
18、到有形物质,水沉,先控制病情解决呼衰再终止妊娠。(15)异常产褥:产褥病率是指分娩24 小时以后10 日内,每日口表体温4 次测量,间隔时间4 小时,有2 次体温38。典型表现:发热、疼痛、异常恶露。16.妇科:(1)女性生殖器炎症:1)细菌性阴道病:外阴瘙痒,白带增多(均匀稀薄,臭味或鱼腥味,外观灰白色),线索细胞阳性,首选甲硝唑。2)外阴念珠菌性阴道病:豆腐渣凝乳样白带,常用药物:咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素;3)滴虫性阴道炎:黄白稀薄泡沫状白带,夫妻同治(性病),首选甲硝唑;4)萎缩性阴道炎:黄水样脓水样白带,酸碱失衡得病,治疗:补充雌激素;5)盆腔炎:病前两周有带环、结扎或人流,
19、现出现发热、下腹痛,直接诊断盆腔炎,治疗使用抗生素。(2)外阴上皮非瘤样病变:外阴硬化型苔藓:棘层变薄,首选雄激素;外阴鳞状上皮增生:棘层变厚,首选糖皮质激素;(3)妇科肿瘤*不会低于10 分一、外阴癌:大阴唇,最常见鳞癌,最典型表现夜间顽固性瘙痒,确诊依靠病理活检。外阴癌分期:只有I 期外阴扩大局部切除术和和II 期(外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术)手术,二、宫颈癌:接触性出血,HPV16、18;宫颈上皮内瘤变(CIN):CIN1:上皮层的下1/3,轻度不典型增生;CIN2:上皮层的下2/3,中度不典型增生;CIN3:重度不典型增生,原位癌;转移途径:直接蔓延(最常见)和淋巴转移;宫
20、颈癌分期:I 期宫颈累(A1 深度3mm,A2 深度5,B1 直径4cm);II 期未达盆(阴上来受累,B 期旁浸润);III 期肾盆累(B 期达盆壁);IV 期肠受累(B 期远转移)。宫颈癌的检查:首选宫颈刮片细胞学检查,确诊宫颈及宫颈管或组织检查;宫颈癌治疗:CIN1:随访观察;CIN2 和CIN3:宫颈锥切术;宫颈浸润癌的治疗:只有II 期A 及以前的方可手术,II 期B 以后的放化疗;原则:有生育要求切宫颈,无生育要求切子宫。三、子宫肌瘤:题眼:经量多,经期长;最常见的变性红色样变(怀孕*周或产后*天有发热腹痛而且既往有子宫疾病史即可诊断红色样变);治疗:雄激素,丙酸睾酮25mg 肌肉
21、注射,每5 日1 次,月经来潮时每日1 次,每月总剂量不超过300mg,以防发生男性化。四、子宫内膜癌:题眼:绝经后阴道流血;发病原因:雌激素;最常见病理类型:腺癌;三大危险因素:肥胖、高血压、糖尿病;转移途径:直接蔓延和淋巴转移;所有的妇科肿瘤转移途径都是直接蔓延和淋巴转移。子宫内膜癌分期:I 期宫体累,小半是B 期;II 期宫颈累,A 腺B 质累;III 期局部转,浆膜附件A,扩散阴道B,盆腔腹主C;IV 期:远处移。诊断:首选分段诊刮或B 超,确诊依靠病理活检。治疗:I 和II 期手术,III 和IV 期姑息(孕激素);I 期:子宫加双附件全切;II 期:子宫+双附件+淋巴结清扫;III
22、 和IV 期:孕激素。五、卵巢癌:妇科肿瘤中最常见,恶性最高;(1)上皮性肿瘤:1)浆液性囊腺瘤:易出血;2)粘液性囊腺瘤:体积巨大,预后较好;3)卵巢内膜样肿瘤:(2)生殖细胞肿瘤:1)畸胎瘤:成熟性畸胎瘤(或称皮样囊肿)为良性,高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素;未成熟畸胎瘤为恶性;2)无性细胞瘤:3)内胚窦瘤:卵黄囊肿瘤,AFP 升高;4)性索间质肿瘤:1)纤维瘤:梅格斯综合征,出现胸水、腹水;2)颗粒细胞瘤:分泌雌激素,低度恶性;3)卵泡膜细胞瘤:分泌大量雌激素,良性;转移瘤:库肯伯格瘤:Krukenburg 瘤,胃癌转移瘤;并发症:蒂扭转,夜间排尿后腹部剧痛。治疗:I 和II
23、 期手术,III 和IV 期化疗,首选方案BVP;(4)妊娠滋养细胞疾病1)葡萄胎:子宫异常增大,hCG 增高;首选检查:B 超显示落雪状(宫腔弥漫分布的小光点和小囊样的回声区)。已经确诊立即清宫并送病理。年龄大于40 岁、子宫大于相应孕周、hCG 值过高者应行预防性化疗(三大)。葡萄胎一定要随访,随访1-2 年。葡萄胎清宫术后首选避孕套避孕。2)妊娠滋养细胞肿瘤侵袭性葡萄胎:有绒毛,葡萄胎清宫术后半年以内,化疗:甲氨蝶呤;(怎样区分葡萄胎和侵袭性葡萄胎?绒毛在宫腔为葡萄胎,绒毛在子宫肌层为侵袭性葡萄胎)绒癌:无绒毛,葡萄胎清宫术后一年以上,化疗:甲氨蝶呤,流产以后的宫腔增大绝大多数为绒癌;随
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