2013大苗运动笔记.doc
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1、第十九章 运动系统第一节: 概述一、骨总论:1.肌力:1不动2不抗3不阻4不全。 0级为完全瘫痪;5级为正常;2.运动系统最主要和最基本的检查方法:物理学检查(理学检查)。第二节骨折概论一、骨折概念:1.积累性老损:好发于第2、3趾骨和腓骨中下1/3处。2.分类:1)不完全骨折:青枝骨折、裂缝骨折;2)完全骨折:3.骨折稳定性:1)稳定性骨折:青枝骨折、裂缝骨折、嵌插型骨折、横行骨折。2)不稳定性骨折:斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折;二、骨折的临床表现:1.畸形、反常活动、骨摩擦音。注:骨折特有的特征是反常活动;慢性骨髓炎的表现是 死骨形成;2.检查首选:X 线。三、骨折的并发症:(一)早期
2、并发症:1.脂肪栓塞综合症:脂肪栓塞在肺。骨折+呼吸困难或呼吸窘迫=脂肪栓塞;2.重要内脏器官损伤:3.骨筋膜室综合症:早期最严重的并发症。好发部位:前臂掌侧和小腿。(二)晚期并发症:1.坠积性肺炎:多见于长期卧床患者,尤其是年老、体弱和伴有慢性病者;2.下肢深静脉血栓:3.褥疮:4.感染:5.损伤性骨化(骨化性肌炎):骨膜下血肿。关节扭伤、脱位及关节附近的骨折。6.创伤性关节炎:是关节内骨折最常见的并发症。7.关节僵硬:骨折和关节损伤最常见的并发症。8.缺血性肌挛缩:是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果。注:骨折最常见的并发症:关节僵硬;骨折最严重的并发症是:缺血性肌挛缩;骨折早期最严重的并发
3、症是:骨筋膜室综合症;关节内骨折最常见的并发症:创伤性关节炎。右大腿深部巨大血管瘤,术后良好,伤口一期愈合,拆线后下床5 分钟突然晕倒死亡,应考虑:肺动脉栓塞;四、骨折的急救和治疗:1.止血带:不能超过 1 小时,每间隔 1小时松止血带 12 分钟;112;2.骨折的治疗原则:复位、固定、康复治疗。3.复位标准:1)解剖复位:2)功能复位:旋转移位、分离移位必须完全矫正;缩短移位:成人下肢不超过 1cm;儿童不超过 2cm;成角移位:下肢成角移位必须完全移位;其他轻微向前或向后成角,日后可自行矫正;长骨干骨折:骨折端对位至少达1/3,干骺端骨折至少对位 3/4.旋转分离全矫正;下肢成角全矫正;
4、缩短移位成 1 2;三一长横三四骺。五、骨折愈合:1.血肿炎症机化期:2 周;2.原始骨痂形成期: 48周;3.骨板形成塑形期:812周;2周机化2月形成3月愈合;注:影响骨折愈合最重要的因素:骨折部的血液供应。清创切除创缘皮肤 12mm。骨折的临床愈合:X线骨折线可终身不消失;第三节 上肢骨折一、锁骨骨折:1.用健侧手托住患侧肘部,头偏向患侧;杜加征阴性;2.儿童青枝骨折、成人无移位骨折,仅用三角巾悬吊患肢 36周。二、肱骨外科颈骨折:1.易损伤 臂丛神经和腋神经。2.无移位骨折:三角巾悬吊;外展内收:外固定;粉碎型骨折:老年人三角巾悬吊,任其自然愈合;三、肱骨干骨折:1.易损伤 桡神经。
5、垂腕;2.四、肱骨髁上骨折:1.多以 10岁以下儿童多见;伸直型比较常见;2.伸直型:手掌着地;屈曲型:手背着地。3.伸直型:肘后三角关系正常;4.最容易损伤:肱动脉;5.伸直型: 近端 前下 远端 向上;屈曲型: 近端 后下 远端 向前;注:垂腕:桡神经;爪形手:尺神经;猿手:正中神经;三个半五、桡神经下端骨折:1.伸直型(Colles 骨折):银叉畸形;原本紧张Colles;银叉枪刺伸直型;远端:背侧;近心端;2.屈曲型(Smith 骨折):第四节 下肢骨折一、股骨颈骨折:1.最易损伤血管:旋股内、外侧动脉; 骺外侧动脉 是股骨头最主要的供血批注 A1: 肘后关系不正常:肘关节脱位;来源;
6、2.我想你是股骨颈骨折: WXNS :外旋内收;3.内收骨折:Pauwells 角50;不稳定;外展骨折:Pauwells 角30;稳定;外小3,内大5;4.临床表现:Brvant三角底边较健侧缩短;股骨大转子上移在Nelaton线之上;主要是外旋畸形;5.治疗:非手术治疗:稳定性骨折(内收型);年龄过大,全身状况差或合并有严重心、肺、肾等功能障碍者;手术治疗;二、股骨干骨折:1.题眼:大腿肿胀、疼痛、皮下瘀斑;2.易诱发休克;3. X 线确诊;4.治疗:非手术治疗:成人:持续骨牵引,时间 810W;儿童:小夹板固定;3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引;产伤引起的新生儿股骨干骨折可将伤肢用绷带固
7、定于胸腹部;手术治疗:伤及血管、神经立即手术;三、胫骨平台骨折:1.单纯平台中央塌陷骨折:如果塌陷1cm;把塌陷顶起来,石膏固定46w;四、胫腓骨骨折:1.好发于三棱形和四方形 移行交界处;2.胫骨骨折最不容易愈合;易发生骨折延迟愈合或不愈合;原因是 骨营养动脉损伤;注:易发生延迟愈合的是 胫骨下1/3骨折;易发生神经损伤的是:肱骨髁上骨折;易发生缺血坏死的是:股骨颈骨折;第五节 脊柱和骨盆一、脊柱骨折:1.脊柱损伤:X线 ; 脊髓损伤: MRI;2.常用担架、木板或门板搬运;禁 搂抱或一人抬头、一人抬足的方法;3.脊髓震荡:无后遗症;4.脊柱骨折后,形成腹膜后血肿,其刺激腹腔神经节,出现腹痛
8、、腹胀甚至出现肠麻痹症状;二、骨盆骨折:1.最易发生休克; 后尿道膜部损伤;2.骨盆分离和挤压试验阳性;会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征;3.并发症:腹膜后血肿(最危险的并发症);手术时切勿打开后腹膜血肿;第六节 关节脱位一、肩关节脱位1.题眼:方肩畸形、杜加征(Dugas征阳性);注:肱骨外上髁炎:Mills征阳性;骨肉瘤:X线可见 Codman三角;慢性骨髓炎:手术时死骨摘除;2.治疗:Hipppcrates法(足蹬法);二、肘关节脱位:1.肘后三角失去正常关系;三、桡骨头半脱位1.好发于5岁以下儿童;2.有腕、手被向上牵拉史;3.治疗:手法复位,不必麻醉;旋转复位;:第1节:运动系统
9、概述一、运动系统检查法物理学检查,是运动系统最主要和最基本的检查方法肌力分级(6级)0级 肌肉完全瘫痪,触诊肌肉完全无收缩力1级 肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】2级 可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】3级 能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面4级 能对抗较大的阻力,但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级 正常肌力 【肌力正常,运动自如】记忆:“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动 不能产生动作二不抗 不能对抗地心引力三不阻 不能对抗阻力四不全 能抗阻力,但不全面第2节:骨折
10、概论概论一、骨折的定义与成因1.定义:骨折是骨的完整性或连续性的中断。2.成因(1)直接暴力:骨折发生在暴力直接作用的部位,常伴有不同程度的软组织损伤。(2)间接暴力:暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。(3)积累性劳损:长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折,骨折无移位,但愈合慢。好发部位:第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。比如:运动员;战士拉练后;(4)骨骼疾病(也称病理性骨折):有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。二、分类1.根据骨折与外界是否相通,骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为:闭合性与开放性骨折。2.根据骨折形态和程度分为(1)不完全
11、骨折 骨的完整性或连续性发生部分中断,按其形态分为:裂缝骨折:只是有裂缝,没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折:骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。(2)完全骨折:骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为:横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外,其它类型的全是完全骨折。3.根据骨折稳定性分为(1)稳定性骨折:复位后经适当外固定不易发生再移位者,如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。记忆:青枝横插缝(2)不稳定性骨折:复位后易于发生再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。骨折的
12、临床表现及影像学检查一、全身表现可以有休克和发热二、局部表现(1)畸形:骨折段移位所致。(2)反常活动:无关节的部位出现活动。(3)骨擦音或骨擦感:骨折端互相摩擦造成。(4)疼痛与压痛。(5)局部肿胀与淤斑。(6)功能障碍。前3项为骨折的专有体征,只要出现其中任何一个,即可确诊骨折三、影像学检查所有的骨折我们都用X线检查(首选) 只有一个特例,颅底骨折不用X线,用临床表现。拍片至少包括邻近的一个关节;骨折的并发症一、早期并发症1.休克 出要是因为出血2.脂肪栓塞 一般栓塞的是肺,由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的,所以骨折病人出现呼吸改变(困难)就是脂肪栓塞。3.重要内脏损伤:肺损伤,肝、脾破
13、裂,膀胱、尿道、直肠损伤等4.重要周围组织损伤(1)重要血管损伤 股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉;胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。(2)周围神经损伤 肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经,腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.骨筋膜室综合征(重要,是骨折早期最严重的并发症)由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室,它的容积有限,出血就会引起里面的压力增高,压迫周围的血管,造成组织血缺血坏死,由于缺血时间、程度不同,可分为三种:(1)濒临缺血性肌挛缩 缺血早期(2)缺血性肌挛缩 较短时间而程度较重的不完全缺血(3)坏疽 广泛长时间完全缺
14、血,大量肌肉坏死,常需截肢好发部位是前臂掌侧和小腿表现为剧烈的疼痛,进行性加重,到最后不痛了(神经组织环死了)抢救:马上切开减压。二、晚期并发症1.坠积性肺炎 长期卧床可发生,双肺有湿罗音。老年病人多见。2.褥疮 长期卧床,局部长期受压造成软组织血液供应障碍,易形成褥疮。3.下肢深静脉血栓4.损伤性骨化(骨化性肌炎)就是在损伤周围的软组织内形成骨化5.创伤性关节炎 是关节内骨折最常见的并发症(注意是关节内骨折)6.关节僵硬:是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7.急性骨萎缩8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩 是骨折的严重并发症,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。(骨筋膜室综合征是早期最严重的并发
15、症,容易混淆)10.感染骨折的急救及治疗一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的:是用最简单而有效的方法抢救生命,保护患肢,迅速转送,以使尽快得到妥善处理,(就是挽救生命);骨折病人的固定不属于急救。(1)抗休克 如病人处于休克状态中,应以抗休克为首要任务(2)包扎固定 在大血管出血时,可用止血带,记录开始用止血带的时间,每间隔1小时放松止血带1-2分钟;记忆:止血带112;二、骨折的治疗三大原则:复位、固定、功能锻炼(1)复位:复位是治疗骨折的重要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。(2)固定:是骨折愈合的关键。(3)功能锻炼:功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下,尽快恢复患肢肌、肌
16、腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。三、.常用复位和固定方法复位方法:分为手法复位、切开复位和牵引复位。四、复位标准1.解剖复位:骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,即骨折对位对线完全良好。(不太可能)2.功能复位:临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。功能复位的标准:(1)旋转分离移位必须完全矫正(2)成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm(3)向前或向后轻微成角移位,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直,日后不能自行矫正,下肢
17、的成角异位必须完全复位(4)长骨干横骨折,对位应至少达1/3左右,干骺端骨折侧方移位经复位后,至少应对位达3/4左右。记忆:旋转分离全矫正;下肢成角全矫正;缩短移位成12;三一长横三四骺;五、开放性骨折的处理开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂,骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。(一)清创要点1.清创的时间 原则上清创越早越好,最好在伤后68小时内清创。2.切除创缘皮肤1-2MM,皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。3.关节韧带和关节囊严重挫伤的,应于切除,若仅为污染尽量保留。4
18、.骨折端的处理 游离的小骨片去除,有连系的保留,大片的不管连不连系都保留(二)组织修复 清创时间超过伤后6-8小时者(有感染了),不宜应用内固定。骨折的愈合一、骨折的愈合过程1.血肿机化演进期 在骨折部形成血肿,有炎症反应,也可以叫血肿炎症机化期,这一过程在骨折后2周完成2.原始骨痂形成期 一般需48周3.骨痂形成塑型期 一般需812周也可以这样记:伤筋动骨100天(3个月),所以骨折完全愈合需要3个月开放性骨折后8小时不能行内固定。记忆:2(2周机化期)2(2月形成期)3(3月愈合期);就是223;骨折痊愈的鉴别:解除外固定后观察2周不变形;影响骨折愈合最重要的因素:血液因素(血供);胫骨骨
19、折最不容易好因为血供差;二、影响骨折愈合的因素1.全身因素 包括年龄和健康情况2.局部因素 骨折部的血液供应不好,这是影响骨折愈合的重要因素,比如胫骨骨折。第3节:上肢骨折锁骨骨折一、临床表现及诊断骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛,肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部,同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作,加上锁骨部位肿胀疼痛,肯定是锁骨骨折。二、治疗儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢36周即可开始活动。肱骨外科颈骨折一、解剖概要肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位,骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。二、分类及治疗治疗:1.无移位骨折 不需进行
20、手法复位,用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼。2.有移动骨折 需要进行手法复位,并进行内或外固定;记忆:外展内收外固定;3.老年人粉碎性骨折,可用三角巾悬吊,任其自然愈合。75岁的骨折-吊吊自行愈合;肱骨干骨折:典型特点-垂腕(损伤的是桡神经)肱骨干骨折后容易损伤,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。肱骨干骨折临表考点-桡神经+垂腕肱骨髁上骨折一、好发年龄肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗(1)伸直型 最常见,骨折移位从前下方斜向后上方(前下后上),肘部向后突出,并处于半屈位,肘后三角关系正常(
21、不正常是的肘关节脱位)。歌诀:伸直型肱骨骨折最大特点-肘后关系正常,金倩霞缘断香山,从前下向上移位,从近折端向前下移位,远前下远向上(2)屈曲型 骨折移位从后下方斜向前上方(后下前上)歌诀:金(近端)后霞(后下),愿(远端)意赌钱(先前),近端是后下,远端向前移一一对应(题眼):肘后三角关系正常-肱骨髁上骨折伸直型;分为伸直型和屈曲型 伸直受伤伸直型,病人是手掌着地,如果是屈曲型是手臂着地,所有肱骨髁上骨折最常见-伸直型三、并发症1.血管损伤 最容易损伤肱动脉。可以导致前臂骨筋膜室综合征,若不及时处理可发生缺血性肌挛缩2.神经损伤 迟早中原闹炊烟(即尺爪中猿桡垂腕)。(1)桡神经损伤 损伤后表
22、现为垂腕、各手指掌指关节不能伸直,拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区(2)尺神经损伤 表现为爪形手(3)正中神经损伤 三个半指感觉障碍,表现为“猿手”桡骨下端骨折分型及典型体征1.伸直型骨折(Colles骨折)的典型畸形(1)因远折端移向背侧移位,侧面看呈“银叉”畸形,(2)因远折端向桡侧移位,正面看呈“枪刺样”畸_形。歌诀:原(远端)本(背侧)紧张(近端掌侧)colles,银叉枪刺伸直型;2.屈曲型骨折(Smith骨折)或叫反Colles骨折 由背侧向掌侧移位。治疗:手法复位;第4节:下肢骨折股骨颈骨折一、成人股骨头的血供1.股骨头圆韧带内的小凹动脉:它只供应股骨头少量血液,
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