2014-10三基考试.doc
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1、常见夜班问题 1. 一般原则 l 夜班既是白天工作的延续,又有其特殊性:医护人员少,可获得的医疗资源少,危重病人夜间病情容易变化 l 能在白天解决的诊治关键问题,例如向家属交待病情,决定是否进行有创抢救等,尽量不要留给夜班;能在前半夜解决的问题,包括请会诊、作检查,不要留到后半夜 l 白班应对重点病人的病情作详细交班,可能出现重大病情变化或需要有创性操作(如内镜、介入、手术)的病人要在交班的同时通知总住院医师,便于联系相关人员 及时请示上级医师,及时申请相关科室会诊,汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 l 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征,生命体征是最需要关注和严密监测的指标 l 诊
2、断思路:不要求立即获得明确诊断,但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症,如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等 l 尽量不更改长期治疗方案,只处理当晚需要解决的紧急问题,把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问,首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响,如果不是,则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问 l 病情判断不明时,处理应积极,千万不可存在侥幸心理,消极等待。如果你决定“先看看吧”,一定要有充分的理由 l 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险,做好充分准备,缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间,转运途中密切监测生命体征,请总住
3、院医师协助 l 病情危重,诊断不明,治疗效果不明显时,及时交代病情,争取病人和家属的理解 2. 静脉通路 l 如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难,首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨,则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管 l 暂停非必须的静脉药物,或考虑用口服药物取代静脉药物 l 如果当时必须建立血管通路,则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管,则应考虑中心静脉置管 l 紧急心肺复苏时,请记住可以从气管插管给药,但剂量需增加2-3倍,并用5ml NS冲入 3. 高血糖 l 首先明确病人有无糖尿病急症(酮症酸中
4、毒,高渗昏迷),及时回顾此前血糖的控制情况 l 如果病人无糖尿病急症证据,则可按胰岛素剂量速查表(见“常用药物用法表”)给予胰岛素 l 如病人存在糖尿病急症的证据(既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快),应进一步积极评价和处理(参看内分泌相关章节)。及时复查生化检查,重点是动脉血气、血糖,渗透压,肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊 4. 低血糖 l 定义:血糖45mg/dl且有相应症状。但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状 l 任何新出现的意识障碍都要查血糖 l 住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变(如禁食或热量控制不当)并接受过度降糖治疗引起的 l 常
5、见原因还有肝病、反应性(餐后)低血糖和全身性感染,因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因 l 如果血糖仅轻度降低,临床症状也不重,可口服补糖 l 如果是严重低血糖,则静推50% GS 40-80ml 5. 禁食病人的口服药问题 l 大多数情况下,禁食病人以少量进水口服药物是可以的 l 某些检查前一天有些药物是禁忌的(例如心脏负荷试验前不予b-阻滞剂,增强影像学检查前不予二甲双胍,有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物)。如果不确定,应继续禁食水,以免影响次日已约好的检查 急诊床旁X片 值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适(如中心静脉置管,胃管)以及是否有并发症(如气胸)。当有任何疑
6、问时,应立即请总住院医师协助判断 1. 气管插管位置 l 病人颈部位于正中位时,气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移(移动距离可超过2cm),反之则上移 2. 胃管位置 l 胃管尖应至少进入胃内10cm,放置胃管前先在体表估测放置深度 l 胃管误入气道可能致命,但有时病人的反应可能并不明显(尤其是老年人,神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人)。病人体位不佳时,床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问,先不要往胃管里注入东西 l 对于反流风险高的病人,建议在X线引导下放置空肠营养管 4. 气胸 l 少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺门方向移位,可见一条锐利
7、的脏层胸膜白线与胸壁分离,中间隔以无肺纹理的放射透亮区(含气胸膜腔) l 如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现,可拍呼气相胸片,此时肺容积最小易于观察 l 置管后新出现胸腔积液,应考虑血胸或导管液体外渗,在排除导管的问题之前,不可急于用该导管输液中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸,因为气胸可在置管后24至48小时才出现。心肺复苏 1. 一定要保持冷静,不要慌张! l 熟悉所在病房或医院的抢救设备 l 对抢救小组每位成员明确分工(如指定1人胸外按压,1人建立静脉通路等)。 l 熟练掌握基本操作:CPR,除颤,气道管理,中心静脉置管 2. 明确抢救小组的领导(通常是站在病人头侧负责气道的那个
8、人) 3. 在思考的过程中要大声说出你的想法,让所有在场的人都知道应该做什么 4. 抢救开始时,指定每个人的具体任务 l 取平车/除颤器/垫靠背硬板 l 记录病历和医嘱 l 建立气道(简易呼吸器,气管插管) l 建立静脉通路,检查脉搏 l 实行胸外按压 l 进行血气分析及实验室检查 l 护理(取药,安放电极等) l 联系其他有关人员(总住院医师,会诊医师,家属等) 5. 如果实行胸外按压 l 将靠背硬板放在病人身下 l 最佳按压频率为100次/分钟 l 注意按压部位和深度,保证每次按压都让胸廓充分抬起 6. 除颤/监护 l 使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律 l 电击时需事先抹好导电糊,压紧
9、电极板 l 电击前必须明确是室颤,避免对心脏停搏进行电击 7. 在病人出现电机械分离(PEA)以及心脏停搏时,努力去除可能的 病因(六个H和六个T) l 6H:hypovolemia低血容量,hypoxia低氧,hydrogen ion氢离子(酸中毒),hyper/hypokalemia高钾/低钾血症,hypothermia低体温,hypoglycemia低血糖 l 6T:tablets药物,tamponade心包填塞,tension PTX张力性气胸,thrombosis血栓形成(冠脉),thrombosis血栓形成(肺栓塞),toxins中毒 室颤和无脉性室速 1. 按照以下步骤:直接除颤
10、(360J)肾上腺素1mg,30-60s后再次除颤(360J)肾上腺素1mg,30-60s后再次除颤(360J)其他 2. 首选静脉用药:肾上腺素1mg(静推)q3-5分钟 3. 然后予抗心律失常药 l 一线药物:胺碘酮300mg快速静推,可再予150mg静推一次 l 二线药物: 利多卡因1.0-1.5mg/kg(总量70-100mg)静推q3-5分钟,总量最大3mg/kg 镁1-2g静推(主要在低镁状态或多形VT) 普鲁卡因胺30mg/min静推,总量最大17mg/kg(不推荐应用于难治性VF) 4. 纠酸:5%NaHCO3 125ml静滴 电机械分离(PEA) 1. 保证循环灌注 l 肾上
11、腺素3-5mg静推q3-5分钟l 血管紧张素:40u静推1次 2. 若PEA为慢心率,可予阿托品1mg静推q3-5分钟,总量最大0.04mg/kg(大多数病人需用3-4次) 3. 关键是找到可逆的病因。按照下列第4-9项进行 4. 改善可能存在的低血容量:迅速补液 5. 改善低氧:立即气管插管 6. 改善可能存在的高钾血症和酸中毒:静推5% NaHCO3 125ml 7. 是否存在低体温及药物过量 l 如果病人体温低,积极复温 l 核对医嘱和病史,寻找药物过量的证据 8. 除外心包填塞和张力性气胸 l 若考虑存在心包填塞,在剑突下45度角指向左肩处插入细针,以明确诊断 l 若考虑存在气胸,在气
12、胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头,以明确诊断 9. 除外血栓形成 l 急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG l 大面积肺栓塞时予溶栓 心脏停搏 1. 在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低,预后不良 2. 参见PEA流程中的鉴别诊断部分 3. 首选治疗:立即开始经皮临时起搏 4. 肾上腺素能药物:在寻找病因时保证循环灌注 l 肾上腺素1mg静推q3-5分钟 l 阿托品1mg静推q3-5分钟,最大剂量0.04mg/kg(多数病人须给药3-4次) l 血管紧张素:40u静推1次 5. 如果无效 l 检查复苏操作的质量 l 寻找特殊的临床表现(低体温,药物过量),有这些表现的病人复苏成功率相对
13、较高 l 如果没有上述特殊临床表现,充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救。低血压 1. 明确病人是否真的有低血压,注意寻找休克的相关征象:心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克,应尽快完善相关检查,迅速处理,千万不要耽误 2. 从血流动力学角度对休克进行分类:低血容量性休克(出血或体液丢失导致循环容量下降),心源性休克(心脏泵功能衰竭导致心输出量下降),分布性休克(外周循环阻力下降)和梗阻性休克(循环通路受阻,如肺栓塞,张力性气胸,主动脉瓣狭窄,心包填塞等) 3. 需考虑几个问题 l 血压数值是否准确?用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压(例如大动脉炎),
14、可更换对侧上肢或下肢测量 l 若高血压的病人主诉胸背痛,出现无脉,血压测不出,千万不要忘记主动脉夹层 l 现在的生命体征与既往是否有不同?如果病人平时血压就在80/40mmHg左右,就没必要那么紧张 l 平均动脉压(MAP(收缩压+2舒张压)/3)是否60mmHg?MAP80mmHg;如能触及颈动脉搏动,则说明收缩压60mmHg l 如有心包填塞,须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺 l 如有张力性气胸,可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压,越快越好,不能因为等待胸片结果而延误治疗 l 如有过敏,予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次,予苯海拉明20mg肌注,琥珀
15、酸氢考100mg静点 l 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管,控制气道 l 如有感染性休克,关键是快速充分补液和应用抗生素 7. 如果病人已经有休克的表现,则处理一定要快 l 治疗对象是导致休克的基础病,但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大,那么就应该迅速大量补液 l 大多需要中心静脉置管,最好是上腔静脉置管 l 予吸氧、抽血查血常规,肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气l 准确记录尿量,通常需要留置尿管 l 考虑有创监测,包括中心静脉压,肺动脉导管,有创动脉血压监测,脉搏指示连续心输出量监测(PiCCO)等 高血压 高血压很少需紧
16、急处理。你只需要判断是否是高血压急症,其它情况可以留给主管医生处理 1. 是否相信护士汇报的血压值?如果有疑问就自己再测一次,注意袖带的尺寸要合适 2. 注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有还是突然发生 3. 重点突出的病史采集和查体,注意除外一些可引起高血压的基础病 l 颅压增高(Cushing反射) l 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄 l 子痫和子痫前期(病人怀孕?) l 主动脉缩窄(上肢血压高于下肢)、主动脉夹层(双上肢血压不等) l 内分泌疾病:嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢 l 疼痛、焦虑(排除性诊断) l 突然停用某些降压药物(b-阻滞剂,ACE ,a-阻滞剂) l
17、 药物过量(安非他命)和药物相互作用(单胺氧化酶抑制剂,三环类抗抑郁药) l 毒品:可卡因 l 酒精戒断(心动过速、震颤、意识障碍) 4. 如果没有高血压急症,且病人无不适主诉,夜间不需过于积极地处理高血压 高血压急症和次急症 1. 高血压急症(Hypertensive emergency)是指有严重脏器病变(脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰)的高血压,舒张压通常130mmHg 2. 高血压次急症(Hypertensive urgency)是指血压升高200/120mmHg但无严重脏器病变 3. 注意检查病人有无以下问题 l 脑:头痛、意识不清、嗜睡、卒中 l 眼:视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状
18、出血 l 心肺:胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变 l 肾:尿量少、水肿、血尿 4. 对于高血压次急症,如果病人高血压已有相当一段时间,迅速大幅度的降压反而会引起不适症状(甚至加重脑/心肌缺血)。建议降压治疗考虑以下方法l 联合口服用药,不一定需住院治疗 l 卡托普利6.25-25mg口服tid(用药前注意血钾、血肌酐、过敏史) l 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次3次,如可耐受此静脉剂量,则继以美托洛尔口服(12.5-25mg口服bid) l 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平(可能增加病死率) 5. 对于高血压急症,需要住院治疗。应予心电血压监护,应
19、用静脉药物降压,在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%,在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同(0.5mg/h开始,2小时后增至1mg/h,最大可增加到2mg/h) 6. 特殊情况 l 急性脑卒中病人,高血压常是代偿性的,只要BP38.5,或粒细胞减少、移植和透析病人T38时,应该给予处理。没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后,因此关注的重点应是导致发热的基础疾病 2. 鉴别诊断的范围相当广泛: l 感染(肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、骨、关节、导管、异物) l 炎症(结缔组织病、胰腺炎、心梗)
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