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1、Definition,休克(shock)是指机体在各种病因的强烈刺激下,有效循环血量减少.组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,是一个由多种病因引起的综合症。,Cardiac output= SVHR Stroke volume: Preload Afterload Contractility,维持有效循环血量稳定的三个重要因素,休克的原因和分类,按病因学分类 一、低血容量性休克:大出血,腹泻,剧烈呕吐等 二、感染性休克:内毒素 三、心源性休克:大面积心肌梗死,心包填塞 四、神经源性休克:高位脊髓麻醉或损伤 五、过敏性休克:青霉素,血清制剂或疫苗,According to patho
2、physiologic mechanisms in shocks,Hypovolemic shock(1) Cardiogenic and obstructive shock Distributive shock(2/4/5),按血流动力学的特点 低排高阻型休克(低动力型休克,冷休克) 高排低阻型休克(高动力型休克,暖休克),Pathophysiology,Stress reaction -Catecholamine -Blood Glucose Anaerobic Metabolism -Lactic acid -Pyruvic acid Membrane function and stru
3、cture damage -Intracellular calcium,急性缺氧时机体的反应?,内脏器官的继发性损害,肺 缺氧可损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮;肺微循环栓塞(库血中的微聚物、组织碎片、脂肪颗粒等);炎性介质的肺损伤。,肾脏,血压下降、肾入球小动脉痉挛,有效循环血量减少肾小球滤过减小少尿 髓质血流皮质皮质区肾小管坏死急性肾功衰竭。 有毒物质对肾小管的损伤,心脏,氧供/氧耗 冠状循环血流量减少氧供减少;心率增加氧耗增加; 长时间缺氧心肌细胞受损 微循环内血栓心肌局灶性坏死 心功衰竭,胃肠道,肠系膜上动脉血流量减少(70) 肠粘膜缺氧性损伤胃应激性溃疡和肠源性感染,肝,缺血、缺氧性损伤
4、; 代谢功能障碍内毒素症,加重已有的代谢紊乱和酸中毒。,休克临床表现和分期,临床特点 分 级,临床特点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正 休克抑制期,休克代偿 MODS,发展过程及发生机制,始动环节 1血容量减少 3心输出量急剧减少 有效循环血量 微循环灌流量 休克 245外周血管容量扩大,微循环障碍,真毛细血管开放调节示意图,后微动脉与毛细血管前括约肌收缩,真毛细血管血流量减少,局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷增多,平滑肌
5、对缩血管物质反应性升高,后微动脉与毛细血管前括约肌舒张,局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷减少,真毛细血管血流量增多,平滑肌对缩血管物质反应性降低,分三期,以低排高阻型休克为例 微循环收缩期-休克代偿期 微循环扩张期-休克期 微循环扩张期-难逆性休克,微循环收缩期-休克代偿期,微循环扩张期-休克期,BP,SVR,微循环衰竭期-难逆性休克,监测 : 一般监测,监测 特殊监测,Special monitoring,Central venous pressure (CVP) -normal range is 510cmH2O -monitoring and infusion way. -internal
6、 jugular vein , subclavicle vein , femoral vein,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,休 克 诊 断 标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,鉴别诊断,Physical examination,To begin with an assessment of the airway, breathing, an
7、d circulation. pulse rate, skin perfusion, respiratory rate Pulse pressure, urine Consciousness Blood pressure -Do not rely on systolic BP as the main indicator of shock , and this practice results in delayed diagnosis .,Class I hemorrhage (loss of 0-15%),only minimal tachycardia Usually, no changes
8、 in BP, pulse pressure, or respiratory rate occur. A delay in capillary refill of longer than 3 seconds corresponds to a volume loss of approximately 10%.,Class II hemorrhage (loss of 15-30%),tachycardia (rate 100 beats /min) decrease in pulse pressure cool clammy skin delayed capillary refill sligh
9、t anxiety. -The decrease in pulse pressure is a result of increased catecholamine levels, which causes an increase in peripheral vascular resistance and a subsequent increase in the diastolic BP.,Class III hemorrhage (loss of 30-40%),decreased systolic BP Marked tachypnea and tachycardia oliguria co
10、nfusion or agitation -30-40% is the smallest amount of blood loss that consistently causes a decrease in systolic BP.,Class IV hemorrhage (loss of 40%),Marked tachycardia decreased systolic BP narrowed pulse pressure (or immeasurable diastolic pressure) markedly decreased (or no) urinary output depr
11、essed mental status (or loss of consciousness) cold and pale skin -This amount of hemorrhage is immediately life threatening.,休克治疗的总原则,重新建立机体 氧的供需平衡!,治 疗 治疗原则,1,镇静 吸氧 禁食 减少搬动,仰卧头低位 下肢抬高20-30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电 血压 呼吸 脉氧饱和度,2,3,4,治疗 一般措施(1),5,留置导尿管 监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施(2),早期目标治疗,
12、液 体 复 苏,容量复苏 Volume resuscitation,晶体液 crystalloids : 生理盐水 平衡液. 代血浆 Synthetic colloid solutions : 右旋糖苷, 聚明胶肽 , 羟乙基淀粉 高渗盐水 hypertonic saline 3%7.5% NaCl 输血 Blood transfusion:blood loss30%,纠正酸碱平衡失调,根椐血气电解质分析结果纠正酸中毒,应注意宁酸勿碱;纠正电解质紊乱。 pH7.2,使用血管活性药物的目的 -努力维持机体的灌注, 尽可能保证心、脑、肾等重要脏器的氧供. 使用血管活性药物的原则 -补足血容量的基础
13、上使用; -紧急情况下可与容量复苏、原发病处理同时进行 -扩血管药物使用需有明确指征。,血管活性药物,血管活性药物的应用,多巴胺 具有兴奋1、多巴胺和受体作用; 肾上腺素直接刺激和受体,并具有剂量依赖性; 间羟胺 间接兴奋和受体,作有较肾上腺素弱; 多巴酚丁胺 其正性肌力作用正性频率作用; 去甲肾上腺素 直接刺激受体,强烈缩血管; 异丙肾上腺素 直接刺激受体,增加CO同时增加心肌氧耗。,异丙肾 上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速: 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 血管活性药物,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克: 4-8g/min,治疗 血管活性药
14、物,纳洛酮 0.4 0.8mg 静注 1.6mg500ml液静滴,治疗 其他药物,其它药物的应用,皮质激素 改善血流动力学和微循环,促进糖异生(LA-GLU),稳定膜作用,减轻炎性反应。 钙通道阻断剂 纳络酮 ATP 对引起外阻力明显下降的药物的应用需慎用,呼吸的管理和治疗,增加动脉氧含量,增加氧供,治疗 防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,保持呼吸道通畅,持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗 防治并发症和MODS,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,安定、苯巴比妥,治疗 防治并发症及MODS,脑水肿治疗,抗血小板凝集 改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,溶栓治疗,治
15、疗 防治并发症和MODS,DIC治疗,外科休克的治疗,一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 维持酸碱平衡 血管活性药物的应用,一般紧急治疗,创伤制动、止血带; 保持气道通畅,给氧; 体位; 尽快建立粗大的静脉通道; 动脉置管: 测压动脉血气,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,低血容量性休克,失血量估计,低血容量性休克的体征与失血量,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤) 据估计,约可增加6002000ml的血液,尽快控
16、制活动性大出血,建立静脉通道 吸氧、机械通气,监测生命指征 配血,测尿量 完善临床检查 进行病情评估,处理原发疾病,紧 急 措 施,低血容量休克治疗,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1 Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测,灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O,低血容量休克,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液
17、200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,感染性休克 病因,革兰阴性 G-杆菌感染,病 毒,革兰阳性 G+球菌感染,真 菌,常见病因,与感染相关的定义,全身炎性反应综合征 脓毒症 感染性休克 多器官衰竭,感染性休克的病理生理特点,低血容量 相对 绝对 心肌抑制 氧摄取的障碍,感染性休克 分型,早期目标治疗,液 体 复 苏,早期目标治疗,液 体 复 苏,冷休克和暖休克比较,控制感染,积极处理原发感染灶 选用广谱抗菌素,如三代头孢菌素加用甲哨唑、替哨唑等 已知致病菌,应选用对其敏感的抗菌素,病例,男性,30岁
18、,70Kg,神清. 1h前从高处坠落, 左股骨开放性骨折. 拟急诊行“左股骨切开复位内固定术”.血Rt示Hb70g/L. 入手术室后接监护仪后显示: HR100次/分, SpO298%, Bp 120/60mmHg. 该病人的诊断? 还需要做的术前准备,包括监测、检查和对症治疗等?,病例,经处理后循环功能改善,治疗休克失败的常见原因,诊断和处理不及时; 查体时漏掉重要体征; 老年和本身有心血管疾病的病人; 低体温; 继发凝血功能障碍,Lab Studies,Complete Blood count (CBC) electrolyte levels (eg, Na, K, Cl, HCO3, B
19、UN, creatinine, glucose levels) prothrombin time, activated partial thromboplastin time Arterial Blood Gases (ABGs) urinalysis (in patients with trauma) ,a urine pregnancy test. - Blood should be typed and cross-matched.,General monitoring,Consciousness Skin perfusion Blood pressure Pulse and respiratory rate urine,Swan-ganz catheter,Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) -normal range is 615cmH2O Cardiac Output (CO) -SVR=(MAP-CVP)/CO*80 Mixed venous oxygen saturation (SvO2) - DO2= 1.34 Hb SaO2 CO -VO2=CO(CaO2-CvO2),
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