第7章胸部X线吕滨.doc
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1、(第一部分)无创性诊断第五章 胸部普通X线检查一. 引言普通X线平片检查的基本原理是采用X射线穿过人体成像,利用了X射线的组织穿透性、物理荧光和光电效应等,由于不同人体组织对光电信号的吸收不同,从而得以区分不同组织(如心脏和肺组织)和病变组织。过去普通X光胶片直接曝光产生影像,现在采用数字感光板产生数字信号,通过计算机辅助成像(Computed Radiography, CR)和全数字系统成像(Digital Radiography,DR)产生数字化X光片,影像信息更加清晰,便于传输和储存。X线胸片是最常规的必备的心脏和肺部的检查方法,安全、简便。诊断是通过在胸部X线片上的所见与所期望的正常外
2、观相比较,识别和描述出结构轮廓的变化作出的。X线胸片对于观察肺部病变、心脏和主动脉位置、轮廓和大小、以及心肺病变相互关联导致的肺部血液循环变化等等,是不可取代的常规方法。二. X线胸片的基本观察内容(一)、心脏位置:心脏轮廓的大部分位于左侧胸腔,是正常的左位心。因此,右位心是指心脏位于右侧胸腔,源于胚胎发育时,心脏的旋转异常,它往往合并先天性心脏病。中位心和右旋心指的是心脏位于中位或右侧胸腔,而内脏位置正常,通常不是心脏的异常,往往是一个正常的心脏(先心病除外)。(二)、心脏外形和大小:心脏轮廓的边缘是心腔、主动脉和肺动脉等部分的投影;在斜位上,各心腔的边缘被突出或显示出来。心腔和大动脉的异常
3、要以这些轮廓外观的系统评估为根据。评估首先要区分心脏轮廓的左侧和右侧边缘。心脏左侧边缘是由主动脉弓、主肺动脉、左房耳部和左室部分组成。心脏右侧边缘是由上腔静脉、升主动脉和右房部组成。正常心胸比率0.50,但是,判定心脏大小应全面分析患者的体形、吸气程度和病理生理学基础等等(图1-2)。1、上腔静脉:上腔静脉在胸骨右缘之后,是由左右头臂静脉在第一胸肋关节之后汇合而成。在右上纵隔下行,在第三肋软骨和第七胸椎水平进入右心房。上腔静脉在正位胸部X线片上形成心右缘的上半部分。上腔静脉的影子是相当直的,在气管右侧并与其并行,它从锁骨下缘向下延伸至右心房。上腔静脉可以被向右侧扩张或迂曲的升主动脉所代替,使观
4、察者产生上纵隔增宽的印象。上纵隔非肿块引起的上腔静脉的外压性改变,导致上腔静脉综合征。功能性梗阻和心包缩窄所引起的腔静脉压力升高都可以使上腔静脉扩张。由于上腔静脉中没有静脉瓣,任何原因引起的重度三尖瓣关闭不全或右心衰竭导致的右房压力升高都会向上传导,如果足够严重则引起上腔静脉本身和奇静脉的扩张。上腔静脉血流量增加也可以导致其扩张和右上心脏纵隔轮廓的弯曲增大。比如,完全性心上型肺静脉畸形引流时,左右上纵隔轮廓都是膨凸的。左侧轮廓是扩张的垂直静脉,右侧是扩张的上腔静脉,形成心脏和纵隔具有特征性的“雪人征”。2、右心房:右心房的侧壁构成了后前位X线胸片上右心缘下部的膨凸。在X线胸片上测量右心房径线没
5、有太多临床意义。右心房增大主要表现为膈面上右心缘的膨大和扩张,上腔静脉影增宽等。右心房与右心室腔相重叠,当右心室增大时(引起右心房增大的最多情况),测定右心房大小是困难的。在侧位检查,下腔静脉影向后移位是很特征性的表现。单纯的右心房增大是不常见的,继发于容量负荷的增加是最常见的例子,通常由三尖瓣返流引起。最常引起三尖瓣返流的原因是任何病因的肺动脉高压。显著的右心房增大可以在先天性三尖瓣返流或艾博斯坦畸形(Ebsteins anomaly)中发现(图3)。较严重的三尖瓣畸形患者引起较严重的三尖瓣返流,取决于源自跨房间隔右向左分流量的多少,可以引起不同程度的左心室增大。三尖瓣闭锁的患者,没有右心房
6、到右心室的顺行充盈。因而,接近75的患者有肺动脉狭窄或室间隔缺损,导致肺血减少和心脏整体大小正常。3、右心室:右心室居心脏中间偏前。右心室右缘是由三尖瓣组成的房室瓣环。在左侧,右心室的边界是左冠状动脉前降支的前室间沟。因此,后前位投照,右心室不构成心脏边缘。在侧位投照,右心室位于胸骨后间隙之下。右心室游离壁正好位于胸骨下半部的下方。右心室肥厚可以改变后前位上左心缘下部和心尖的外观,在膈肌上方心尖上抬,并且左心室边缘变得更圆隆。没有合并其他病变时(例如三尖瓣关闭不全),右心室肥厚不引起右心室增大。后前位投照,右心室增大引起心脏顺钟向旋转(从足向头看),引起左心缘下三分之一上部的改变。当心脏旋转时
7、,比较凹的左房耳部向后和中间旋转,右室流出道和前室间沟向侧面移位并达到左心缘。左心缘的这部分比健康者的心脏显得丰满。另外,在右室增大的个案中,常常出现心脏的一些标志和纵隔旋转,最重要的就是上腔静脉阴影向中间移位;这导致上腔静脉垂直线跨过脊柱而消失。在侧位像,右室腔增大显示为胸骨后间隙被填充和左室向后移位,同时显示下后缘向后移位并接近脊柱。右室增大可以在左向右分流先心病、三尖瓣畸形或原发性右室心肌异常患者中出现。更常见的,它们是由于左心受累疾患、肺动脉疾患和原发或继发右室心肌疾患引起的右室功能障碍所导致的。引起右心功能障碍最常见的原因是左心室衰竭。最常见疾患以及引起右心室功能不全的其他疾患是左房
8、高压向后传导到肺静脉、毛细血管和肺动脉。类似的心脏改变可以在肺源性心脏病,右室肥大综合征和继发于肺部疾患的肺动脉高压引起的右心室扩大和心衰。4、主肺动脉和中心肺动脉:主肺动脉和肺动脉瓣是右室漏斗部的延续。位于升主动脉左侧向头侧走行。左心缘的肺动脉段是有主肺动脉和左肺动脉近心端所组成。右肺动脉起源自主肺动脉,通过左房顶部之上进入右肺。右肺门略低于左肺门。主肺动脉骑跨左主支气管延续为左肺动脉。因此,在后前位胸片上,肺动脉段的一部分是左肺动脉的近心端,侧位胸片上在胸骨后形成一个透亮的胸骨后间隙。想精确的测量主肺动脉管径是不准确的。左肺动脉的内外边缘可以透过心影看见,并逐渐进入左肺。右肺动脉在侧位检查
9、上重叠形成气管隆凸水平、气管前的一个圆形阴影。左肺动脉显示了它跨越左主支气管的横断面,在右肺动脉后并稍稍高于右肺动脉。在后前位胸片上,右下肺动脉干离开右肺门与右心缘相并行。在这个水平,肺动脉的轮廓是清晰的,在它的右边是含气的肺,左边缘是含气的右主支气管。在肺动脉高压患者,右下肺动脉干管径男性大于16mm,女性大于15mm。5、肺血管纹理:左右肺门阴影大部分是由左右肺动脉所形成。在婴幼儿和青少年,左肺门可以被重叠的胸腺和肺动脉干所遮挡。在肺门以外,肺内动脉象树枝一样的分支和扩展,并逐级变细。肺血管的管径骤然改变是不正常的。从肺门到胸膜接近三分之二的肺动、静脉分支是能够分辨的,在这个区域以外,胸部
10、摄影的空间分辨率决定了其不能分辨更细的血管纹理。在左肺和右肺以及上肺和下肺之间,肺血管的分布是一致的。总的来说,肺动脉呈现出向肺门汇聚趋势(上下走形),肺静脉在低于肺动脉的水平进入心影的左房(横向走形)。在健康个体,肺的灌注从肺尖到肺底随重力的改变呈梯度变化是正常的。在直立体位,下叶的灌注是上叶的4倍。因而,下叶肺内静脉在胸片上显现的较多,肺血流也更多。肺内动脉被充满空气的肺组织勾画出清晰的边缘,并向着胸壁呈现出相对比较规则的分支和扩展。肺间质的结缔组织包绕着肺动脉、静脉、淋巴管、支气管和细支气管以及神经。结缔组织支撑肺泡的空间并形成小叶间隔,勾画出肺小叶。肺间质组织在胸部摄影检查中是不可见的
11、,但可把它与肺动脉或肺静脉视为同等密度的一个整体。正常的肺间质组织不应该显得“紊乱”或不追随任何血管纹理而充满整个胸片。6、左心房:与左心室相类似,左房也是一个肌性心腔,虽然它相对比较薄。因此,较小的容量和压力增加就会引起左心房形状和X线外观上的改变。左心房的大小随压力和容量的增加而增大。左心缘的肺动脉段和左心室段之间的左房耳部变直,是最早期和最敏感的左心房压力和容积增加的X线征象。左心房的继续增大则导致此段与其下方的左心室段轮廓分离并凸起,同时在后前位片脊柱的右侧显示一个“双重密度影”。在侧位像上可见气管隆凸下方的心后缘上部向后膨凸;食道服钡侧位胸片显示食道左房段有“压迹”或向后移位。左心房
12、增大导致左侧支气管树向后移位,左主支气管抬高。正常情况下的隆凸角大约是75,可能增大到90或更大。左心房增大是早期风湿性疾病的良好征象,临床常见于慢性风湿性二尖瓣狭窄或关闭不全,慢性二尖瓣返流常常导致高度的左房增大。肺血增多和慢性房颤时也可见左房增大。7、左心室:在正常心脏,左心室位于右心室的左后方。左室形状近似一个拉长的椭圆体或球体,心室长轴从冠状面顺时针旋转约25到30,沿横断面向上翘10到20,正常左心室心尖指向左前下方。因此,在后前位片上,左心缘下段是左心室前侧壁,侧位像心后缘的下半部是左心室游离壁。左心室外形与左室壁的紧张度增加有关,这包括容量负荷、压力负荷、局部缺血和左室心肌的病变
13、。左心室扩大时心尖显示向下移位。斜位和侧位检查,都显示心后缘下部向后延伸到下腔静脉阴影并填充心后间隙,心脏下部显示增大,并引起胃泡上部呈现外压的样子。左室整体增大通常在左室心肌缺血、主动脉瓣或二尖瓣返流、心肌病,以及先心病左向右分流患者中发现。在心室缺血患者,根据心室缺血的严重程度和持续时间,以及左房心肌的顺应性,可能会导致左房和左室同时增大。在急性二尖瓣返流中,其X线表现为心脏大小正常,并有显著的左房高压,这是由于左室收缩排空时血流穿过左房并进入肺静脉,导致肺静脉压显著增加。慢性二尖瓣返流患者,左房和左室都因为适应容量负荷增加而增大,但并无严重的肺静脉高压。慢性主动脉瓣返流患者,左室呈明确和
14、进行性增大。主动脉瓣下室间隔不对称性肥厚、先天性或后得性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、原发性高血压都可以导致左心室心肌肥厚和外形增大。8、升主动脉和主动脉弓: 升主动脉的右侧边缘不应该超过右肺门血管和上腔静脉的影子。升主动脉扩张表现为心脏右侧边缘的中三分之一弯曲增大,以及侧位片上主动脉前缘向前膨突。正常主动脉弓位于左侧,推压气管向右偏移。在右位主动脉弓,主动脉弓的阴影位于右上纵隔并向外突出,向左侧推移气管。在胸部X线片测量升主动脉的真实管径是困难的,因为在正位摄影上其两个边缘都不能显示。在后前位片上降主动脉的左侧边缘是可以看见的,但不能显示右侧边缘。主动脉弓的直径是升主动脉最右边缘与中线距离和主动
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