2015年尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频课程消化系统讲义1101.doc
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1、第十一章腹部损伤 概论(1)临床表现(2)辅助检查(3)诊断要点(4)急症手术探查的指征(5)非手术治疗 第一节腹部闭合性损伤(一)临床表现 主要表现具体表现1.腹壁损伤较轻受伤部位疼痛,局限性腹壁肿胀、压痛,或皮下瘀斑,其程度和范围不随时间推移而加重或扩大。2.实质性脏器破裂内出血面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱,血压不稳,甚至休克。腹痛呈持续性,体征最明显处即是损伤所在。肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。3.空腔脏器破裂腹膜刺激征腹膜刺激征,伴胃肠道症状,如恶心、呕吐、便血、呕血等,可有气腹征,随即可出现全身感染的表现。(二)辅助检查开放性损伤,需注意是否为穿透伤?(4个
2、不一定):穿透伤的入口或出口不一定在腹部,而在胸、肩、腰、臀或会阴;有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,但不一定没有内脏损伤;穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线;伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。(1)B超:最常选用。(2)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。阳性率高(90%以上)在床旁进行,不必搬动伤者尤其适用于伤情较重的患者。A.诊断性腹腔穿刺术:观察液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液),借以推断哪类脏器受损。注意:抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性(液体比较少)。B.腹腔灌洗术:对腹内少量出血者更为可靠,有利于早期诊断。阳性结果:肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物镜下红细胞l
3、00109/L或白细胞0.5109/L淀粉酶100Somogyi单位发现细菌(3)影像学检查:胸腹部X线检查:在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位,可观察到:膈下积气、腹内积液;选择性动脉造影;CT。(三)诊断要点具有下列情况之一【好理解,不用背】:早期出现休克征象(尤其出血性休克);有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状;有明显腹膜刺激征;有气腹表现;腹部:移动性浊音;便血、呕血或尿血;直肠指检:前壁有压痛或波动感,或指套染血。(四)非手术治疗1.非手术治疗的指征:无法明确有无腹部内脏损伤,生命体征尚稳定者。2.观察项目和要求(1)观察项目: 间隔时间/次注意点脉率、呼吸和
4、血压1530分钟腹部体征30分钟腹膜刺激征程度和范围的改变血常规3060分钟红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降;白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时可重复进行(2)要求:不随便搬动伤者;不注射止痛剂;禁饮食。观察期间三不TANG“不吃不动不止痛!”(五)治疗、急症手术探查的指征、顺序1.治疗原则:做好紧急手术前准备,力争早期手术。(1)首先处理对生命威胁最大的损伤。先出血性损伤,后穿破性损伤;对于穿破性损伤,先处理污染重的,后处理污染轻的。(2)重要措施:防治休克。严重者应在抗休克的同时,迅速手术(力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术)。(3)其他:禁食、输液及使用抗生素
5、,禁用吗啡类药物止痛。2.急症手术探查指征【7+2=9条,好理解,不用背】(1)(7)条,同剖腹探查指征。(8)膈下有游离气体表现者。(9)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。3.急症手术探查的顺序参考两点:首先探查受伤的脏器;凝血块集中处即是出血部位。根据切开腹膜时所见决定:如有气体逸出,提示胃肠道破裂。A.食物残渣:先探查上消化道;B.粪便:先探查下消化道;C.胆汁:先探查肝外胆道及十二指肠。如没有腹腔内大出血,探查次序【必须记住!】:1)先探查肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损;2)从胃开始,逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜;3)盆腔脏器;4)切开胃结
6、肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺;5)如有必要,切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 第二节常见腹部内脏损伤大纲要求(1)脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗(2)小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗(一)脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗1.脾破裂最常见,占40%50%。(1)临床特点:85%;破裂部位:脾上极及膈面。出血量大,可迅速出现休克。如脾蒂撕裂,未及抢救即可死亡。(2)治疗:原则:“抢救生命第一,保留脾第二”,尽量保留脾脏。无休克或容易纠正的一过性休克,影像学证实脾裂伤比较局限、表浅,无其他腹腔脏器合并伤者严密监测下行非手术治疗;发现继续出血或有其他脏器损伤立即中转手术;彻底查明伤情后明确
7、可能保留脾者,可采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等不轻易全切;脾中心部碎裂,脾门撕裂或有大量失活组织,高龄及多发伤情况严重者迅速施行全脾切除术。【补充】OPSI(脾切除后凶险性感染):脾切除术后,尤其是婴幼儿,对感染的抵抗力减弱,可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。为防止小儿日后发生OPSI,有主张可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。成人OPSI发生率甚低,多无此必要;野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂脾切除;延迟性脾破裂:脾被膜下破裂形成的血肿,和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿,可因轻微外力影响
8、或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂;发生在伤后两周,也可迟至数月以后;脾切除。2.肝破裂15%20%,右肝多见。(1)临床特点:肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。与脾破裂不完全相同:肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征较明显。肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠黑粪或呕血。中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。(2)治疗:血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员严密观察下,非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者,说明有继续活动性出血尽早剖腹手术。手术治疗的基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。暂时控制出血,尽快查明伤情【注意细节
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