第二篇呼吸系统疾病44155.doc
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1、 第二篇 呼吸系统疾病 第一章 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)是指鼻、咽、喉部急性感染性炎症。多由病毒感染(占70%80%)引起,称为感冒(Commen cold),少数由细菌直接感染所致,病毒感染后常继发细菌感染。常见的病毒有流感、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹及风疹病毒等;常见的感染菌为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌以及支原体、依原体等。感染多发生于受凉或过度疲劳,机体抵抗力下降时,老幼体弱、防御功能差者易罹患。 临床主要表现为鼻炎、咽喉炎
2、及扁桃体炎。有急性鼻咽部卡他症状,如鼻痒、咽干或烧灼感、打喷嚏、鼻塞、流清鼻涕、咽喉痛、声嘶、咳嗽开始以干咳为主,继发细菌感染时,咳粘液痰或脓痰,可伴有畏冷、发热、头痛、身痛、乏力、全身不适症状。检查可见咽部充血或扁桃体肿大,颌下淋巴结肿大、压痛。病毒感染血象一般正常或白细胞总数偏低,细菌感染时血白细胞总数及中性粒细胞增高。上呼吸道感染一般症状较轻多为自限性病程约一周左右严重者可因并发症死亡。呼吸道合胞病毒感染可发生喘息症状特别是婴幼儿急性呼吸道症状缓解后可出现持续干咳达8周以上与炎症导致气道高反应性有关。 近些年来发现新呼吸道病毒如汉坦病毒、尼帕病毒、亨德拉病毒、偏肺病毒或变异病毒如SARS
3、、中东呼吸综合征(变异冠状病毒)、禽流感病毒等常以流感样症状起病造成广泛流行引起严重肺部感染呼吸衰竭死亡需与一般急性上呼吸道感染区别。 治疗 上呼吸道病毒感染,目前尚无满意的特效治疗,主要对症处理和防治继发细菌感染。 (一) 对症治疗 由于病毒感染多为自限性,故青壮年体质好,症状轻,无并发症者,无需进行特殊治疗,注意休息,避免受凉和劳累,保持居室空气流通。病情重或伴有发热者,应卧床休息,发热、头痛可用止痛退热药,如对乙酰氨基酚、阿斯匹林、氨基比林、布洛芬等,对乙酰氨基酚对凝血机制影响小,胃肠刺激小,作用快、缓和持久,应用较安全,每次0.30.6g,每日3次。年老体弱者需注意发汗造成血容量不足,
4、出现低血压,应多饮水,必要时静脉补液;鼻塞、流鼻涕可用1%麻黄素或去甲麻黄碱溶液滴鼻;咽喉痛可用消炎喉片含服,或局部雾化吸入治疗;咳嗽给止咳祛痰剂,如复方氯化铵甘草合剂10ml,每日3次;溴已新(必漱平)16mg,每日3次,或用氨溴索(Ambroxol)30mg每日3次。剧烈干咳可用喷托维林(咳必清)25mg,每日3次,苯哌丙烷(咳快好)20mg,每日3次,氢溴酸右美沙芬1530mg,每日3次,或可待因每次0.03g治疗。目前市售有多种复方制剂,可有效地消除上呼吸道卡他症状,商品名繁多(如泰诺、白加黑等),其配方类似,含有止痛退热药(如对乙酰氨基酚)、鼻粘膜血管收缩剂(如假麻黄碱)、 止咳剂(
5、美沙芬)及抗过敏剂(氯苯那敏),部分复方制剂加用抗病毒药物如金刚烷胺,或加用中药(大青叶、 板兰根、岗梅、穿心莲、金银花、连翘等)制成中西药混合制剂。有喘息症状者可适当使用平喘药如氨茶碱0.10.2每日3次。 (二) 抗病毒治疗 化学合成的抗病毒药,目前尚不成熟,其临床疗效亦不满意。抗病毒药应早期应用,常用药吗啉胍(ABOB)对流感、腺病毒和鼻病毒有一定疗效,每次0.1g,每日3次;三氮唑核苷(Ribavirin病毒唑)为广谱抗病毒药对流感及腺病毒、呼吸道合胞病毒、疱疹、麻疹病毒有效,可用50100mg含服,或以1015mg/(kg.d)剂量,分2次静脉滴注;金刚烷胺(Amanladine)或
6、金刚乙胺0.1g,每日2次口服,奥司他韦(Oseltamivir)75mg每日2次或扎那米韦(Zanamivir)5mg每日2次,对流感病毒有效;阿糖腺苷对腺病毒有效;利福平对腺病毒及流感病毒有效;干扰素或干扰素诱导剂聚肌胞有抑制病毒复制作用。由于病毒感染具有自限性,症状多在短期内逐渐消失,因此普通感冒临床上一般以对症处理为主,抗病毒药的使用并不普遍。 (三)抗菌治疗 单纯病毒感染,不用抗菌治疗。若为原发上呼吸道细菌感染(如细菌性咽、扁桃体炎),或病毒感染后继发细菌感染,应给予抗菌药治疗。病程长、症状重,发热不退,或咳嗽、咳痰加重,痰脓、量多,伴血白细胞升高,提示细菌感染,应及时使用抗生素,如
7、大环内酯类(红霉素、罗红、阿齐霉素)、青霉素、头孢霉素或喹诺酮类(如左氧氟沙星、加替、莫西沙星)抗生素。一般感染者给予口服,重症感染可肌肉或静脉途径给药。 对易感者可适当使用免疫调节剂如死卡介苗皮上划痕法接种,每周12次,连续6070次,或用卡介菌提取物多糖核酸,每周2次肌注,3050次为一疗程,或用草分枝杆菌制剂(鸟体林斯utilin“S”)1.72g肌注每周2次,10周为一疗程。可以提高机体防御力,减少或避免发病,发病后可使症状减轻、病程缩短。高免疫球蛋白注射是一种被动免疫对体弱免疫力低下者有短时防治作用。疫苗接种如流感灭活疫苗对流感具有特异性免疫预防作用但由于流感病毒抗原易变性其有效性受
8、疫苗病毒与当前流行病毒抗原匹配性影响通常只有部分免疫预防效果。 中医中药对上呼吸道感染治疗有一定疗效,可按辨证施治。目前市售中成药较多,服用方便,可以适当选用。风热型可选用桑菊感冒片,银翘解毒丸、羚羊感冒片;风寒型可用参苏理肺丸、九味羌活丸、通宣理肺丸。 (林桦、丘万服) 第二章 急性气管、支气管炎 急性气管、支气管炎(acute tracheo-bronchitis)是指由感染或理化刺激、过敏等因素引起的气管、支气管粘膜急性炎症。可由病毒、细菌直接感染引起,但多由上呼吸道病毒(90%)或细菌感染向下蔓延所致,细菌感染常继发于病毒感染之后,致病菌多为上呼吸道常住菌,如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链
9、球菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌等,或衣原体、支原体感染。吸入寒冷空气、有害粉尘、刺激性气体或变应原(花粉、有机粉尘、真菌孢子等)也可致病。本病还可以并发于机体其它疾病,如麻疹、百日咳、伤寒等。临床主要表现为咳嗽、咳痰及胸闷,开始为干咳,随后咳少量白粘痰或粘液脓性痰,剧咳时偶尔有痰带血,一般不发热,但可有低热,多无体征,有时肺部可闻及少量散在干、湿啰音,血白细胞计数多正常,较重细菌感染血白细胞及分类中性粒细胞计数可增高,诊断主要依据病史和临床表现,X线胸片检查有助于排除肺实质病变。 治疗 干咳可用非成瘾性镇咳剂,如喷托维林(咳必清)、苯哌丙烷(咳快好)、美沙芬或中药虎儿草素片等,顽固性剧烈干咳,必要
10、时可用可待因(Codine)。痰多粘稠,不易咳出者,可用祛痰剂,如氯化铵或复方氯化铵合剂、溴已新或氨溴索(Ambroxol)口服,或用-糜蛋白酶、胰脱氧核糖核酸酶、氨溴索等雾化吸入,稀释痰液。中药桔梗、远志、竹沥、杜鹃素、牡荆油等均有止咳祛痰作用,可以选用(详见慢性阻塞性肺病)。 并喘息症状者,可给予茶碱或2激动剂治疗(见支气管哮喘治疗)。 痰脓量多,或症状持续一周以上无改善,提示细菌感染。可根据病原菌选用各种敏感的抗生素治疗,如大环内酯类(红霉素、罗红、阿齐霉素),头孢霉素及喹诺酮类药物,视病情轻重采用口服或肌肉、静脉途径给药。衣原体、支原体感染应选用大环内酯类或喹酮类抗生素。 (林桦 丘万
11、服) 第三章 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)是一种可以预防和治疗的常见疾病。其特征是持续存在的气流受限,气流受限呈进行性发展,伴有气道与肺部对有害气体或颗粒所致慢性炎症反应的增加。急性加重和并发症影响着患者整体疾病的严重程度。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球疾病死亡原因的第四位,世界银行/世界卫生组织公布,至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系
12、统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查,COPD患病率在40岁以上人群高达8.2。 与COPD密切相关的疾病主要为慢性支气管炎和肺气肿,当其气流受限出现不完全可逆时,即为COPD.支气管哮喘气流受限为可逆性,不属于COPD,但哮喘并有慢性支气管炎,或慢性支气管炎合并哮喘,亦可表现为不完全可逆的气流受限。 COPD起病缓慢,病程较长,主要表现为慢性咳漱、咳痰及进行性气短、呼吸困难。部分病者出现喘息。检查有肺气肿体征,肺部可闻及干湿啰音,肺功能显示阻塞性通气功能障碍,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%,FEV180%预计值。COPD常发展为慢性呼吸衰竭及肺源性心脏病。 治疗 (
13、一)COPD稳定期治疗 1、治疗目的 (1) 减轻症状,阻止病情发展。 (2) 缓解或阻止肺功能下降。 (3) 改善活动能力,提高生活质量。 (4) 降低急性加重风险及病死率。 2、教育与管理 通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,更好的配合治疗和加强预防措施,减少反复加重,维持病情稳定,提高生活质量。主要内容包括:教育与督促患者戒烟,迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟;使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识;掌握一般和某些特殊的治疗方法;学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等;了解赴医院就诊的时机;社区医生定期随访管理:由专科
14、医师定期对COPD病人进行健康教育和康复指导。 3.控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入,因职业因素所致者应脱离污染环境。 4.药物治疗 (1)支气管舒张药:包括短期按需应用以暂时缓解症状和长期规则应用以预防和减轻症状二类。 2受体激动剂:主要有沙丁胺醇(Salbutamol)、特布他林(Terbutaliue)等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内起效,15-30min达峰值,药效持续4-5h,主要用于缓解症状,按需使用。福莫特罗(Formoterol)、沙莫特罗(Salmeterol)为中长效定量吸入剂,每日仅需吸入2次。茚达特罗(Indacaterrol)为长效定量吸入剂
15、,每日仅需吸入1次。 抗胆碱药:采用气雾或粉剂吸入治疗,常用品种为异丙托溴铵(Ipratropium)、噻托溴铵(Titropium)和格隆溴铵(Seebri),后两者作用时间长,每天一次即可。长期应用可改善COPD患者运动耐力和生活质量,也可减少患者急性加重的频率。目前认为长效抗胆碱药物为COPD稳定期用药的重要选项。 茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛、改善心搏出量、兴奋呼吸中枢并有抗炎作用,广泛应用于COPD治疗,可用0.10.2每日3次口服或用46mg/Kg静脉缓慢注射,其缓释或控释片0.2g,每12小时一次。 (2)糖皮质激素:长期吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂适用于急性加重高风险
16、的中、重度COPD患者。联合吸入2受体激动剂,比各自单用效果好,临床应用的有布地奈德福莫特罗,氟替卡松沙美特罗及维兰特罗/糠酸氟替卡松三种联合制剂,不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素治疗COPD。 其他药物:祛痰药:包括盐酸氨溴索(Ambroxol)、乙酰半胱氨酸。抗氧化剂:如N-乙酰半胱氨酸。免疫调节剂:可选用卡介苗多糖核酸,草分枝杆菌提取物。疫苗:流感疫苗,肺炎球菌疫苗已在COPD患者中应用,取得了较好的临床疗效。中医中药治疗:中医中药对COPD患者辨证施治,有祛痰、舒张支气管、调节免疫等作用。 5.长期家庭氧疗 可提高COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量和生存率,应用指征:PaO255
17、mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。PaO255-60mmHg或SaO289%并有肺动脉高压,心力衰竭或红细胞增多(血细胞比容0.55)一般采用鼻导管吸氧,氧流量为1.0-2.0L/min,吸氧时间15h/d。 6.康复治疗 包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持,精神治疗与教育等各方面措施,具体措施包括帮助患者咳嗽,缩唇呼吸、腹式呼吸、散步、登楼梯、踏车等。营养支持应避免高碳水化合物饮食,并尽量使病人达到理想体重。 7.外科治疗 对有指征的病人可考虑行肺大疱切除术,肺减容术,肺移植术等。 (二)COPD急性加重期的治疗 1. 确定急性加重期的原因及病情严重程度;最常见的急性加重期原因
18、是细菌或病毒所致的呼吸道感染,部分病例加重的原因难以确定。 2.评估病情严重程度决定门诊或住院治疗;COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重、咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较,对判断COPD加重的严重程度甚为重要。 3.控制性吸氧;一般先予持续低流量鼻导管吸氧,避免吸入氧浓度过高,加重二氧化碳潴留
19、,根据氧流量计算吸氧浓度的公式为:吸入氧浓度()21+4氧流量(L/min)。亦可根据病情选用的面罩吸氧,无创呼吸机辅助呼吸(BiPAP),严重时可建立人工气道,呼吸机辅助呼吸。 4. 合理选用抗生素;COPD急性加重的常见原因是感染,故抗生素治疗是关键,可根据以往痰菌学资料,既往应用抗生素情况经验用药,疗程5-10天。临床上常用的品种有第二、第三代头孢菌素,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类药。积极做痰细菌培养以明确致病菌,并根据痰菌培养结果,调整抗生素。给药途径多选用静脉滴注给药,感染较重者可联合应用抗生素,确定有真菌感染者,需积极抗真菌治疗。 5.支气管舒张剂:合并支气管
20、痉挛者可给予支气管舒张剂如沙丁胺醇、异丙托溴胺雾化吸入或(和)静脉滴注茶碱以缓解症状。 6.糖皮质激素:部分患者仍需用糖皮质激素治疗,可选用甲泼尼龙40mg/天静脉滴注,疗程不宜过长,一般控制在5天。 7.鉴于因COPD急性加重住院的患者深静脉血栓及肺栓塞的风险增加,应加强预防血栓形成的措施。 8.其他治疗措施,注意维持水电解质平衡,注意补充营养,对不能进食者应经胃肠或静脉补充营养。 9.加强护理:对痰多咳痰不畅者,要注意痰液引流,以防窒息,长期卧床者需防褥疮。 (孫圣华) 第四章 支气管扩张症 支气管扩张症(bronchiectasis,简称支扩)是以支气管扩张变形为特征的慢性支气管疾病。多
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