冠心病介入治疗.ppt
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1、冠 心 病 介 入 治 疗 (Percutaneous Coronary Intervention PCI),中南大学湘雅二医院心内科,1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术, 处理前降支近段狭窄,开创了冠心病治 疗的新纪元。,Gruzentig,经皮冠脉介入治疗(PCI),定义:所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术,包括PTCA,Stents,旋切,旋磨,激光血管成形术等。 PCI术成功的定义:影像、技术、临床 影像:残余狭窄20%,TIMI血流3级 技术:住院期间无主要临床并发症发生 临床: 短期:解剖及技术成功,且无心肌缺血的症状及体征。 长期:持续6个月以上。,PCI成功/并发症
2、的预测因子(AHA/ACC),解剖因素:危险分层,低危 中等危险 高危,局限(长度10mm) 中心性 容易到达 非成角病变(45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓,管状狭窄(长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变(45,90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞(3个月) 开口处病变 分叉处病变,需导丝保护 冠脉内血栓,弥漫性(长度20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变(90) 完全闭塞3月和/或桥状侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变,临床因素: 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变 年龄:年龄
3、增大,伴随疾病增加,风险增加;支架植入可降 低风险,PCI治疗的基本机制,1、血管塑形(remodleing):球囊成形术及支架等, 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂,冠脉管腔的形 态发生改变。 2、去除斑块(removing):旋切及旋磨等,去除造成 阻塞的斑块或血栓,达到使管腔扩大的目的。,球囊成形术,机制:斑块压缩;斑块破裂;偏心病变无病变血管壁 扩张;病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩;斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,支架植入术,1986年Sigwart首次应用于临床,目前已取代单纯PTCA成为PCI首选 应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状
4、动脉桥血管支架,旋磨及旋切术,旋切术(DCA),应用于某些特定病变,不能 降低再狭窄的发生率。,旋切:偏心性病变,溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨:钙化的病灶,开口处病灶,球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。,其它冠状动脉介入治疗技术,激光冠状动脉成形术 超声血管成形术 “热”球囊血管成形术 相对PTCA及支架术并无明显优势,在临床应用较少,经皮心肌血管成形术,不同类型冠心病介入治疗选择,稳定型心绞痛,无症状或轻度心绞痛 类: 未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛级) ,在12支冠脉上有一处或多处的典型病变,且广泛成活心肌靠病变血管供血,这类患者
5、施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。 a类: 临床症状与病变解剖学上同类,只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活心肌供血,或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。 级级心绞痛 类: 患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术,且该冠脉血管向中到大面积成活心肌供血或系高危血管,成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级) a类: 用大隐静脉搭桥后局限性狭窄,或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级)。,确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测,静息左室功能严重减退(LVEF35%) 活动平板实验高危(积分11) 运动左室功能严重减退(运动LVEF35%) 负荷实
6、验诱发大面积充盈缺损(特别在前壁) 负荷实验诱发多部位中等充盈缺损 巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加(铊201) 负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加(铊201) 小剂量多巴酚丁胺(10mg/kg.min)或较低心率(120bpm)时超声示室壁运动异常(2个截段) 超声负荷实验显示广泛心肌缺血,* 年死亡率3,临床试验,研究 年份 例数 病人特征 治疗 随访 PCI 药物治疗 意义,ACME VA ACME RITA-2 ACIP AVERT,1992 1997 1997 1997 1999,212 328 1018 558 341,单支血管病变 稳定性心绞痛单支血管病变2
7、27例,2支血管病变101例 心绞痛II级53%;即往MI47%;3支血管病变7% CAD和无症状心肌缺血。抗心绞痛药物治疗183例;抗心绞痛抗缺血治疗183例;PTCA或CABG血管重建治疗192例 稳定性冠状动脉疾病,左心功能正常和心绞痛I/II级,3年 2.7年 2年 1.5年,药物治疗与PTCA比较 药物治疗与PTCA比较 药物治疗与PTCA比较 抗心绞痛药物治疗与抗心绞痛抗缺血治疗与血运重建治疗比较 药物阿托伐他汀与PTCA比较,心绞痛减轻者64% 心绞痛减轻63% 死亡或MI者6.3% 死亡或MI者4.7% 缺血性事件者21%,心绞痛减轻者46% 心绞痛减轻者48% 死亡或MI者3
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- 冠心病 介入 治疗
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