冠心病介入治疗_吴永健.ppt
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1、冠心病介入治疗,中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 吴永健 邱 洪 2008年12月6日,冠状动脉介入治疗的基本原理,Balloon Angioplasty,Coronary Stenting,冠脉介入治疗的其他技术,冠脉内放射治疗 旋磨技术 斑快切割(Atherectomy) 激光治疗,冠状动脉介入治疗的适应症和禁忌症,冠心病介入治疗指南,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南(2005年修订版) 2007年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南,指南中适应症的定义,适应症分类 :已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗 :有用性或有
2、效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗 a :有关证据或观点倾向于有用/有效 b :有关观点或证据不能充分说明有用/有效 :已证实和一致公认没有/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗,证据等级 A 资料来自多中心大规模临床随机试验 B 资料来自单个随机试验或非随机试验 C 来自专家的一致意见,稳定型心绞痛PCI的适应症,加拿大心血管协会心绞痛分级(CCS):,I级:“一般体力活动不引起心绞痛”,例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。 II级:“日常体力活动稍受限制”,行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般
3、速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限 III 级:“日常活动体力明显受限”,以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。 IV级: “不能无症状地进行任何体力活动”,休息时即可出现心绞痛综合征。,2001年ACC/AHA PCI指南(2005年修订版),无症状心肌缺血或CCS I级或II级心绞痛 IIa: 12支冠脉供血于大面积心肌,有一处或多处严重狭窄适合PCI (证据 B) PCI后再次心绞痛,有大面积存活心肌,无创检查符合高危标准的患者 (证据 C) 严重左主干病变(直径狭窄50%)且不适合CABG,可行PCI (证据 B) I
4、Ib: 2或3支血管病变同时前降支近端严重病变,适合一根动脉桥CABG且伴有严重糖尿病或左心功能不全的患者 (证据 B),CCS III 级心绞痛,单支或多支冠脉病变且正接受药物治疗的患者 I类:一支或多支冠脉有一处或多处严重病变适合 PCI (证据 B) 一处或多处大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再次 外科手术的严重病变适合PCI (证据 C) 严重左主干病变(直径狭窄50%),适合血运重建但不适合CABG的,可行PCI (证据 B) IIb:PCI成功可能性较低的患者 (证据 B) 前降支近端病变且合并严重糖尿病或左心室功能不全的患者 (证据 B),2007年ESC指南,I 客观证据证实的大面
5、积心肌缺血,自身冠脉de novo病变,静脉桥血管de novo病变常规置入支架 (证据 A) IIa 外科手术高危患者,包括LVEF35%(证据 B) 慢性完全闭塞病变 (证据 C) IIb 多支血管病变和/或糖尿病, 无保护左主干但缺乏其他血运重建方式,如使用DES为IIa(证据 C),相关临床试验研究:,ACME-1,ACME-2,ACIP: 比较PTCA和药物治疗单支,双支病变,无症状心肌缺血疗效,结果PTCA在改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗,但不能降低MI和死亡率 AVERT: 比较阿托伐他汀强化降脂治疗与PCI对12支病变且心功能正常的稳定心绞痛患者的疗效,18月后P
6、CI组的心绞痛分级明显改善,而药物治疗组的缺血事件更低(13%比21%,P=0.048),再次出现缺血事件相隔的时间更长( P=0.03 ) MISS II: 稳定心绞痛多支病变,左心室功能下降患者,随机接受药物治疗,CABG,PCI。1年后随访,三组生存率相似,强化药物治疗可以减少多支病变患者早期不良事件(包括死亡,Q波心梗)发生率,但在缓解心绞痛方面逊于CABG和PCI,小 结,对于稳定型心绞痛,首先CCS分级,I、II级心绞痛更倾向于药物治疗 PCI能改善症状和运动耐量,但没有证据表明能改善预后 应当权衡利弊选择适当的治疗方式,急性冠脉综合征(ACS) PCI的适应症,ACS主要发病机理
7、,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI PCI的适应症,诊 断,常规血生化,特别包括CK-MB、Tn T或I 监测心电图ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层,做CT或MRI检查 如需排除肺栓塞,行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性,对此类患者进行危险分层,TI
8、MI危险评分(7项): 病史:年龄65岁, 3项冠心病危险因素 已知冠心病(冠状动脉狭窄50%) 7天内使用过阿司匹林 目前:最近(24小时)严重的心绞痛 心电图ST段偏移0.5mV 心肌标志物(CK,CK-MB或肌钙蛋白) 水平升高 低危:12分;中危:34分;高危:57分。,早期CAG的价值,早期冠脉造影目的: 病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。 早期冠脉造影 - 提高预后分层的可靠性 - 确定治疗方案的有效方法: 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG -发现高危病人,使患者从早期血管重建
9、术中获益,NSTE-ACS患者早期CAG指证(2008ESC):,反复心绞痛发作 动态ST段改变(ST段压低0.1mV或30分钟的短暂抬高0.1mV) 肌钙蛋白I、T或CK-MB增高 血液动力学不稳定 严重心律失常(室速、室颤) 心肌梗死早期出现不稳定心绞痛 糖尿病,2001年ACC/AHA PCI指南(2005年修订版),不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI I 没有严重合并症且冠脉病变适合PCI的患者,符合高危特征应早做 (证据 A) IIa 单支或多支冠脉病变接受药物治疗、大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再次外科手术者 (证据 C) 无高危特征,病变适合PCI且没有早期PCI的禁忌症 (证据 B
10、) 伴严重左主病变(直径狭窄50%),不适合CABG者 (证据 B) IIb 无高危特征,正接受药物治疗,一支或多支冠状动脉一处或多处病变 (证据 B ) 2或3支冠脉病变,前降支近端严重病变,严重糖尿病或左心室功能不全 (证据 B ),2007年ESC指南,I:高危患者,早期介入治疗(48小时)(证据 A) 对所有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)患者的De novo病变的常规置入支架治疗 (证据 C) IIa:高危患者立即介入治疗( 2.5小时)(证据 B),相关临床试验研究:,TACTICS TIMI-18,FRISC II,RITA-3,ISAR-COOL:与传统的治疗方案相比
11、,即先予以药物治疗,只有在患者心肌缺血症状复发或无创检查(负荷试验)提示可疑心肌缺血时才进行冠脉造影和干预治疗,及早进行血管重建后可以明显降低6-24个月时的死亡率和再次心肌梗死发生率。 TIMI-IIIB:6月,1年随访没有显示临床受益 VANQWISH:负性结论,平均23月随访保守治疗累积死亡率和心梗发生率低,TACTICS TIMI 18 6 Month Outcomes,Cannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trials,p=0.05,p=0.05,哪种治疗最好? (Invasive vs Cons
12、ervative),Conservative(保守) 920 Patients,Invasive(介入) 7,018 Patients,TIMI IIIB,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,Adapted from Cannon CP. Cardiology. 2002;8(special edition):29-37.,Conservative 1,674 Patients,An International Randomized Trial of Early Versus Delayed I
13、nvasive Strategies in Patients with Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes FUNDED BY THE CANADIAN INSTITUTES OF HEALTH RESEARCH Grant # 150904,TIMACS,Tim,ing of Intervention,in patients with,A,cute,C,oronary,S,yndromes,TIMACS 研究目的,随机对照非ST段抬高的ACS患者 发病24小时内与36小时后 进行冠脉造影和干预治疗的疗效、安全性和花费,Outco
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