冠心病患者的糖代谢异常处理_许璋荣.ppt
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1、冠心病患者的糖代谢异常处理,北京306医院 许璋荣,糖尿病的流行现状,截至2007年,全球糖尿病患者约为2.46亿,患病率5.9。预计到2025年,全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰 2型糖尿病由于发病的隐匿性,相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病,糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因 大血管并发症:心血管疾病,周围血管疾病,脑血管疾病; 微血管并发症:视网膜病变,肾脏病变,神经病变,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,1980到1996年美国的一些慢病死亡率,National Center for Healt
2、h Statistics,US. 1998,* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.,中风,癌症,心血管疾病,Age-adjusted death rate relative to 1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,2007年,我国糖尿病患者达4000万1,每年新增120万患者2 所有糖尿病患者中76%未获
3、得诊断,被诊断出的患者中一半未接受治疗3 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4,占全部糖尿病患者的6%,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. http:/ 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,中国糖尿病流行情况,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合
4、并各种并发症 并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77%,大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,举例,男性,57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室 心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞,右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检: 肥胖、高血压 空腹血糖升高(6.14 mmol/L) 甘油三酯略高(2.4 mmol/L) 尿酸稍高(445 umol/L), 吸烟,冠心病患者合并高血糖,
5、冠心病合并高血糖非常常见 如何诊断与应激性高血糖鉴别 要否治疗? 怎么监测? 怎样治疗? 治疗的目标?,高血糖在住院患者中普遍存在,糖尿病发病率不断升高,住院患者中糖尿病患者的比例不断增加 住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25% (实际上更不止这个比例) 应激状态下 糖尿病患者出现更明显的高血糖 无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544 Chin J clin Nutr ,2004,12(1):5054,住院患者血糖控制状况不佳,连续两天血糖180mg/dl,连续三天血
6、糖180mg/dl,患者比例(%),50%,18%,Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544,0,10,50,40,30,20,1886 例危重患者,高血糖是患者(无论有无糖尿病病史) 预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),16%,3%,1.7%,高血糖与住院患者死亡率,新发现高血糖,有糖尿病史,正常血糖,0,10%,20%,死亡率,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Retrosp
7、ective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.,死亡率 (%),血糖均值 mg/mL,严格控制住院患者血糖的益处,严格控制住院患者的血糖可以: 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用,DIGAMI研究,研究设计:多中心、随机研究 研究目的:评估胰岛素强化治疗与常规降糖治疗对糖尿病伴发急性心梗患
8、者发病率和死亡率的影响 研究方法: 研究终点:发病率和死亡率,Circulation.1999;99:2626-2632,620例糖尿病伴发急性心梗患者,306名,胰岛素强化治疗(每日多次胰岛素皮下注射),314名,常规降糖治疗(医生自行决定治疗方案),平均随访3.4年,对照组 强化治疗组 指标 n=314 n=306 p值,Circulation.1999;99:2626-2632,患者基线特征,随机分组时患者临床特征,Circulation.1999;99:2626-2632,随机分组后24h和出院时患者血糖水平,随机后24h,出院时,血糖水平(%),P0.0001,0,5,20,15,1
9、0,11.7,9.6,9.0,8.2,常规降糖治疗,胰岛素强化治疗,P0.01,强化血糖控制降低ICU心梗患者长期死亡率,Malmberg K et al. J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):57-65. Circulation.1999;99:2626-2632,28%,44%,33%,死亡率,50% 40% 30% 20% 10% 0,(p=0.011),随访 3.4年,11.1%,9.1%,常规治疗组,强化治疗组,住院期间,15.6%,12.4%,随访 3个月,26.1%,18.6%,随访 1年,Circulation.1999;99:2626-2632
10、,强化血糖控制降低患者长期死亡率,所有患者,指标,RR(95%CI),P值,Circulation.1999;99:2626-2632,强化胰岛素治疗,溶栓治疗,出院时-阻滞剂治疗,出院时ACE抑制剂治疗,0.67(0.51-0.88),0.54(0.41-0.72),0.68(0.50-0.88),1.36(1.01-1.83),0.01,0.001,0.01,0.05,DIGAMI的启示,强化血糖控制可以降低ICU心梗患者的长期死亡率,Circulation.1999;99:2626-2632,评价危重患者强化胰岛素治疗的意义,比利时Leuven研究1,N Engl J Med 2001;
11、345(19):1359-67,研究对象:在2000年2月2日和2001年1月18日之间,外科监护病房的1548例病人 研究设计:,结束时血糖控制情况及胰岛素用量,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,强化治疗组与传统治疗组血糖水平,胰岛素组和对照组血糖水平,传统治疗组 N=783,强化治疗组 N=765,P值,注射胰岛素 人数(%),307(39.2),755(98.7),0.001,胰岛素剂量-IU/d,中位值,范围,33,17-56,71,48-100,0.001,ICU期间胰岛素应用比例(%),中位值,范围,67,40-100,100,清晨血糖控制(mg/
12、dl),所有患者,接受胰岛素治疗的患者,10319,10318,0.001,0.001,0.001,15333,17333,强化治疗有效降低并发症发生,败血症减少46 需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P=0.007,关键致病因素,61,37,64,32,0,10,20,30,40,50,60,70,败血症,急性肾衰,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,强化治疗显著降低并发症发生,需要输红细胞的患者减少50,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P0.001,
13、需干预,93,134,57,37,64,86,0,40,80,120,160,机械通气超过14天,血透,使用抗生素超过10天,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,P=0.007,强化治疗减少ICU患者的住院天数,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P=0.01,ICU住院天数,15,123,12,87,0,20,40,60,80,100,120,140,住院大于5天,住院大于14天,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,强化治疗增加ICU及住院患者的生存率,N Engl J Med 2001;345(
14、19):1359-67,转出ICU患者生存率,出院患者生存率,P=0.005,P=0.01,住进监护病房后天数,住进监护病房后天数,住院生存率(%),ICU中的生存率(%),Leuven-1研究结论,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU患者住院天数,Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With
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