冠心病的介入治疗-2007 年的指南.ppt
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1、冠心病的介入治疗 - 2007 年的指南,广州市第一人民医院 李广镰,历史: 冠心病的发现,1772年,Heberden 首先清楚描述心绞痛 1892年,Osler 提出心肌梗塞的概念 1910年,Obrastzow等 描述了AMI的临床表现 1912年,Herrick 发现猝死病人的冠脉中有血栓 1952年,Dedichen “Man lives with arteriosclerosis, and dies of the thrombosis. ”,内科医生的独舞 - 药物治疗,1. 硝酸甘油: 军工厂生产炸药的工人少有心绞痛 1867年Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效 2.
2、阿司匹林: 1853年,阿尔萨斯的化学家卡尔.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸, 1897年,费利克斯霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林 3. B-受体阻滞剂: 1960年,第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世,因毒性太大被淘汰 1964年,普耐洛尔( 心得安)上市, B受体阻滞剂被广泛应用,外科医生手痒难耐 - 冠状动脉搭桥术(CABG),1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段 1967年Favaloro施行首例择期CABG 60年代后期CABG广泛使用 80年代成欧美最常施行的手术 美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年耗费500亿美元,1929
3、年,人类首次心脏插管,1958年,第一次非选择性的冠脉造影,开创了选择性冠脉造影术,2002年,药物洗脱支架: 再狭窄发生率仅为5%。,1987年,支架植入术: 再狭窄率约为15%-30%,1977年,球囊扩张术: 再狭窄率高达30%-50%,1977年,Gurentzig.Myler和Hanna首例人体冠脉球囊扩张术 1987年,Ulrich Sigward首次植入冠脉内支架 1993年,支架在欧洲和北美上市使用 1997年,全球100万人接受冠脉成形术 2001年,全球155万人接受冠脉成形术 2002年,Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市 2005年,全球250多万人植入冠脉支架
4、,1984年,开始冠脉介入性治疗(PTCA) 1998年,接受PTCA患者4000例 2000年,1.2万例PTCA 2001年,1.8万例PCI 2003年,近3万例PCI 2004年,4.6万例PCI; 2005年,30个省市754家医院共 95 912 PCI 2007年,不完全统计全国约完成 14 万例 中国CHD约6000万人,需PCI者约400万,实际实施冠脉介入手术约10万例,,介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%,20022003 的指南,药物控制不佳的 SA 病人 ST抬高的急性心肌梗死病人 - 有条件、立即做 - 无条件、3-12h、转院做 - 休克病人、IABP下
5、做 - 溶栓失败、补救做 - 溶栓成功、出院前考虑 非ST抬高的急性心肌梗死病人 - 高危的、尽早做(48h) - 低危的、评估后决定 糖尿病病人、选择性做,高歌猛进、前途光明,三次打击,ESC 2006, Camenzind.E.:DES 可引发晚期支架内血栓,增加死亡率 2006 N Engl J Med 发表 OAT试验结果:AMI 病人晚期常规给以PCI 治疗,疗效并不比药物治疗好 2007 COURAGE 试验结果发表:稳定性冠心病人给以PCI 治疗,病人并未获益,一年后,在ACC 2008会议期间,专家们重新评价了COURAGE研究 PCI的黄金时代已经“ be fading ”
6、尽管有人不承认,COURAGE 改变了某些医生的临床实践,稳定型心绞痛病人的 PCI 从2005年到2007年下降了18%。 临床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗:考虑其药物治疗的能力、耐受性,决定其药物治疗的水平;再评价其缺血的程度,确定PCI是否适合。,2007年 美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南: 2007年6月European Heart Journal发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南” 2007年8月Circulation刊登 “ ACC / AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南” 2007年12月 AHA/ACC 在线发布 “ STEM
7、I 的处理指南更新 ” 同时 AHA/ACC/SCAI在线发布 和 “ PCI 的处理指南更新 ” 仅就指南中关于PCI治疗的问题 结合 ACC 2008 所闻谈点个人意见,新的指南,新的指南,新的观点 - 2007年的指南,总体态度审慎 推荐强调证据 评论更加客观 2007年的指南 对在不同条件下 谁可以从PCI中得益 谁不应该做PCI 作了更详细的分类 更明确的界定,强调三个问题,给谁做? Who ? 什么时间做? When ? 怎么做? How ? 选合适的病人 在合适的时机 用合适的方法,ACS 病人:住院死亡 / MI发生率与治疗策略的关系,死亡/心梗(%),结论: UA / NST
8、EMI 病人尽管临床结局较差,转院PCI亦有改善。,波兰西里西亚地区2003-2004年81家医院共收治 10 753 例 ACS 病人 75家无 PCI 条件的医院收治了7000例病人,其中 1045例(15%) 在48小时内被转送到 6 家 PCI 中心进一步治疗;5955例留院保守治疗 3753例病人收入 PCI 中心, 其中3538例接受早期冠照/PCI,215例行保守治疗,M. Gasior ,et al. ESC 2005,STEMI 病人 PCI 治疗的时机与策略,ACC/AHA 2002 ; ESC 2003 直接PCI: 作为溶栓治疗的替代方法,在症状出现12小时内做梗塞相关
9、动脉的PCI( I, A ) 拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、PCI可做为一种再灌注手段。 超过12小时如症状持续存在也可以做PCI。 转院PCI: 起病12h( 3-12h )以内者应立即转诊作PCI并置入支架,这也许是患者唯一能快速开通闭塞冠脉的机会( I,A ),ACC/AHA 2007 直接PCI:就诊于有急诊 PCI 条件的医院,应在 90分钟内接受急诊PCI ( I , A ) 转院PCI: 就诊于无 PCI 条件的医院,且不能转运到有条件的医院并在到达后 90分钟内行急诊 PCI 者,应就地在 30分钟内开始溶栓 ( I, B ),更强调早期治疗,Cannon(2003)统计
10、27 080例PCI,发现door-to-balloon时间而非症状-治疗时间与死亡率相关,存 活 率 ( % ),100,98,96,94,92,90,0 100 200 300 400,天, 2 hr,2-4 hr,4-6 hr, 6 hr,P = 0.034,STEMI症状 - 治疗的生存曲线,G.De Luca et al. Euro Heart J. 2004; 25:1009,缩短再灌注时间: D2B 联合行动,美国心肺血管研究院调查365所医院,患者“ Door to Balloon ” 时间 150 分钟者占 4% (2006年AHA) 北京市:患者院前延迟平均219分钟,其中
11、患者延迟166分钟;平均“ Door to Balloon” 159分钟,90min 者约占30%。 (胡大一, 2006) 为此,AHA / ACC / NHLBI ( 2006 )共同发起“ Door to Balloon (D2B) : An Alliance for Quality ”活动 采用 6 项关键策略以提高对 STIMI 病人的救治质量 1)由急诊医生及时启动导管室; 2)一个电话可以启动导管室; 3)导管室启动后人员 / 设备2030分钟完成准备 4)急诊医生与导管室人员间有及时信息反馈,了解病情进展 5)高标准的诊治承诺,心血管主治医师值班 6)团队策略,各部门间的协调,
12、新进展 ACC 2008,全球 “D2B” 行动的关键目标 - 75%的直接 PCI 的 “ doortoballon” 时间降到90分钟 面临的最大问题是改善转运系统, - 缩短从无PCI条件的社区医院将病人转运到心脏中心行PCI 的时间 丹麦的T.T.Nielsen报告经过努力, - 他们已将所有转运病人的 D2B 时间缩短到81分钟, “这意味着每1000例病人可以多挽救1423条生命。” 美国PCI 全国登记资料表明:2007年1月已有 114 家医院参加D2B行动 到2007年底共完成 STEMI 病人的紧急 PCI 手术 14 966例 平均 D2B 时间缩短到 84分钟 58%
13、的病人在接触医务人员后 90分钟内开通 IRA,“ More is not better in the early care of AMI ”,在日常医疗工作中,溶栓治疗更具优势 溶栓不受限制,而PCI 不是药物,有经验 / 设备的限制 溶栓的死亡率与医院的规模无关,PCI 的年手术量小则死亡率升高 溶栓几无时间的损耗,直接或转院 PCI则带来时间的流失 溶栓较便宜,而PCI要求更多的医疗资源 我们的研究提示:从保健政策的角度 最近的医院是最好的:提升每家医院的技术水平,不如调整医院的布局以缩短就诊时间 最简便的治疗(立即溶栓)比即刻转院行PCI更为经济有效 需要研究以确定可从转院 PCI中获
14、益的病人亚组,并做出指引,H. Van Brabandt, et al. Euro Heart J. 2006; 27: 26492654,NSTE-ACS患者介入检查和手术的时机 ESC 2007,紧急介入策略:对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者,建议紧急(120分钟内)行冠脉造影(I C) 早期介入策略:对中到高危的患者,建议早期(72小时内)行冠脉造影,然后行血运重建术(PCI or CABG)(I A) 非介入策略:对低危患者,推荐行非介入性激发缺血检查(I C), 而不建议常规行介入性评价(III C) PCI治疗:不建
15、议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗(III C),ACC/AHA 2007 “ STEMI 治疗指南更新 ” 有PCI能力的医院应在接触病人后 90分钟内完成急诊PCI 不具备PCI能力的医院应在接触病人后30分钟内给以溶栓治疗 时光匆匆,脚步匆匆,NSTE-ACS 病人PCI治疗的时机 GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 448h 2.5h ESC/AHA/ACC 2007 “ NSTE-ACS治疗指南” 高危病人应早期(72小时)行PCI治疗 极高危病人即刻( 120分钟 ) 行紧急PCI治疗,新的指南,新的观点 - 高
16、危病人,分秒必争,选合适的病人 - STEMI 病人的 溶栓+PCI 治疗,ACC/AHA 2002 ; ESC 2003 易化PCI: 无证据支持易化PCI能改善STEMI病人的临床结果,ACC/AHA 2007 易化PCI:高危、不能在90 分钟内手术、低出血风险者, 可在半量溶栓后行易化 PCI(IIb, C ) 全量溶栓后不主张PCI ( III, B ),Short-Term Death in Patients Treated with Facilitated or Primary PCI,Keely, EC, et al. Lancet 2006;367:579-88.,在合适的时
17、机 / 用合适的方法,新进展 ACC 2008,易化PCI: 加拿大的W.J.Cantor报告了TRANSFER-AMI试验的结果: 1059例 STEMI 病人收入社区医院后给以溶栓治疗, 然后立即转运到心脏中心,在溶栓后6小时内行PCI。 与标准的溶栓后 补救性PCI 或 延迟PCI 病人相比较, 30天的死亡/再梗死/缺血复发/心衰/卒中联合终点 绝对降低6%,相对降低46%。 “这是一个重要的进步, 因为北美医院中75%没有紧急PCI的条件。 实验结果使我们有理由相信, 溶栓后行PCI是安全的, 且更为有效。”,STEMI 病人的 补救性PCI 治疗,ACC/AHA 2002 ; ES
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