冠心病诊治中的常见误区_庞文跃.ppt
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1、中国医科大学附属盛京医院 庞文跃,胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第1位,1/2非冠心病 胸痛占急诊2030%,2/3非冠心病,典型心绞痛的定义,部位:胸骨下,也有少数出现腹痛、牙痛, 同一患者部位固定 范围:手掌大小 性质:压迫感、沉重感 诱因:体力活动中,而不是劳累后出现 缓解方式:休息或含服硝酸甘油缓解(1-3分钟内),Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455,有助于鉴别胸痛原因的几个问题,年龄性别症状与CAD可能性,根据流行病学背景和症状的特征,大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断,ST-T异常冠心病,ST段轻度压低,T波异常
2、: 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见: 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,Framingham 心脏研究,女性,50岁,未绝经,无HBP、DM、高脂血症, 无冠心病家族史 ECG:ST-T改变,平时偶有胸闷发作 CAG:正常,ST-T异常冠心病,男性,65岁,HBP史20余年,无DM、高脂血症 CAG:正常 UCG:左室心尖部、室间隔肥厚,ST-T异常冠心病,LVH ST-T异常的特点 相关导联QRS波群振幅增大 多数ST段呈下斜型压低,T波呈非对称型倒置 在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大 不同时间ECG ST-T变异大,ST-T异常冠心病,仅根据心电图误诊心
3、肌梗死,男性,35岁,无HBP、DM、血脂异常等病史, 无冠心病家族史 体检时被诊断为:急性心肌梗死,并接受溶栓治疗 监测心电图无动态演变,早期复极综合征,仅根据心电图诊断心肌梗死,心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物,结合ECG的动态改变,作出正确诊断,运动心电图不同人群价值不同,运动心电图 敏感性为67%;特异性为72% 适用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高,特殊人群,女性 敏感性与特异性低于男性 假阳性率高 大于60岁者与男性相似 无症状者适用于 DM患者 多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者 不建议常规筛
4、选,1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是所有患者都适合,运动心电图的诊断价值,低危人群:假阳性率高,排除诊断意义更大 高危人群:即使假阴性,也不应放弃,运动心电图有定位诊断价值吗?,病例: 男,55岁。胸痛2年,活动中加重,休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHg,HR75bpm,否认高血压、糖尿病病史,有血脂异常病史3年,服用“舒降之” ECG:正常 为了解患者运动耐量,行运动心电图检查,运动心电图有定位诊断价值吗?,运动后,运动前,左冠正常 右冠严重狭窄,运动心电图有定位诊断价值吗?,冠脉造影大致正常
5、病变稳定,Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495,脂核 B,C. 钙化病变 D. 血管分叉,不稳定斑块 严重狭窄,心梗或死亡在初发冠心病中的比率,Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998,早搏 冠心病,1-h Holter1室性早搏 无冠心病男性:33% 冠心病男性:58% 无冠心病女性:32% 冠心病女性:49% 24-h Holter1室性早搏 1416岁健康男孩:41 健康年轻人:50-60% 健康老年人:84%,Framingham 心脏研究,心房颤动 冠心病,冠心病如未
6、合并AMI或CHF,房颤发生率2 CASS研究(coronary artery surgical study) 18000例造影证实的冠心病,房颤发生率0.6% Framingham心脏研究 男性和女性冠心病,房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关,与冠心病本身无关,心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病(梗阻性或非梗阻性) 重度贫血,CK升高心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物 仅CK升高,或升高倍数CKCK-MB6 肌炎(他汀类药物等) 剧烈运动后 甲状腺功能低下(TSH干扰CK测定结果) 非特异性的原
7、因,病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死,女,45岁 无诱因出现胸背部疼痛,感觉行走无力3月 CK 3264 U/L, CK-MB 93U/L; ECG 无ST段抬高 心前区背部肌肉压痛,四肢肌力减退,双侧股内侧肌压痛 血沉66mm/h; 抗核抗体阳性;肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后,病情缓解,CK升高心肌梗死,病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死,男,20岁 无诱因发热1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L,CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L,CK-MB 47 U/L UCG EF70%,未见节段性室壁运动异
8、常 CAG 冠脉管壁光滑 2周后心电图、CK恢复正常,好转出院,CK升高心肌梗死,CK升高心肌梗死,女,64岁 阵发性心前区不适5年,加重5天入院 生化 CK 2460 U/L; CK-MB 166 U/L, 血脂较高 第2天复查 CK 3280 U/L, CK-MB 167 U/L ECG 广泛ST段压低,T波倒置 UCG 少量心包积液 甲功检查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断:甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转,病例 3 甲减误诊为急性心肌梗死,病例4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死,男,67岁 持续性右上腹疼痛3天入院 T 39 第1天 CK 96
9、7 U/L CK-MB 34 U/L 第2天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第3天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性,ECG 非特异性ST-T改变 PE 腹肌紧张,右上腹有压痛,Murphy征阳性 生化 WBC 14.4109/L B超 胆囊炎 胆囊结石 手术治疗后出院,CK升高心肌梗死,CK升高心肌梗死,病例5 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死,男,71岁 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术 术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性 ECG 无动态改变
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