冠脉介入治疗对比剂应用专家共识_张月兰.ppt
《冠脉介入治疗对比剂应用专家共识_张月兰.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《冠脉介入治疗对比剂应用专家共识_张月兰.ppt(43页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,中国医科大学附属第一医院心内科,张月兰,随着冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)技术的迅速发展,对比剂的使用越来越广泛,其安全性和合理选择也日益受到关注。 2010年10月冠心病介入诊疗对比剂专家共识公布。共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾,并结合专家的临床实践经验,共同制定了此共识,以期规范和指导对比剂的临床使用。,对比剂肾病(CIN)的定义,目前CIN尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl(44.
2、2 umol/l)或比基础值升高25%。 根据2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议,CIN的诊断标准为使用碘对比剂后3天内,血清肌酐升高25%或0.5 mg/dl。 根据欧洲肾脏病学专家建议,CIN将会被对比剂诱导的急性肾损伤(Contrast Induced Acute Kidney Injury,CI-AKI)代替,诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50%。,对比剂肾病(CIN)发病机制,目前尚未完全阐明。但可以肯定的是,CIN的发生是多因素共同参与的结果。 其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤,这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用
3、的结果。这些都与对比剂的渗透压和化学毒性有着密切的关系。,对比剂肾病(CIN)的发病机制,(1) 肾脏血流动力学变化 (2) 渗透效应 (3) 对肾小管上皮的直接毒性作用 (4) 粘滞度假说,对比剂肾病(CIN)的危险因素,主要危险因素:原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。 其他可能危险因素:心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏(IABP)、用肾毒性药物、高龄和贫血等。,CIN 风险评分量表,对比剂肾病(CIN)的预后,大多数行PCI的患者,应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的,即应用对比剂后的 2448小时内血清肌酐值会增高,3天达峰值,而在710天内会回落到或接近基线水平;其转
4、归与肾功能减退及患者状况有关,肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。 CIN患者PCI术后并发症发生率更高,同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。,对比剂肾病(CIN)预防措施,(1) 基础肾功能评估 (2) 对比剂选择 (3) 水化 (4) 控制对比剂剂量 (5) 药物治疗,CIN的预防措施基础肾功能评估,基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生CIN危险的重要方法。 肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。 根据我国慢性肾脏病人群特征,我国肾脏病学者已经将该公式进行调整,使之更适合我国人群。,CIN的预防措施基础肾功能评估,CIN共识工作
5、委员会建议,对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。 针对紧急情况,如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险,2009年的对比剂肾病中国专家共识提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。,CIN的预防措施对比剂的选择,对比剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素。 循证医学证据表明,合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN的风险的重要环节。,CIN的预防措施对比剂的选择,在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出,如果需要冠脉造影或行PCI术,等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用。一些低渗对比剂被增加到推荐中,即也可以选择除碘海
6、醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂,作为Ib类的证据。,CIN的预防措施水化,通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量,减少肾血管收缩,减少对比剂在肾脏停留时间,减少管型形成,从而降低对比剂肾病的发生率。 使用等渗晶体液(生理盐水或重碳酸盐溶液)比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好,因此,目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。,CIN的预防措施水化,无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。 对于有CIN危险因素的住院患者,应该在造影前12小时并持续至术后624小时给予等渗晶体液(11.5 ml/kg
7、/h)。 对非住院患者,则至少术前3小时开始输液。从造影前612小时至造影后12小时,应用生理盐水持续静脉点滴(1.01.5 ml/kg/h),保持尿量75125 ml/h。 但对心功能衰竭的患者要注意补液速度,以免加重心力衰竭。,CIN的预防措施控制对比剂剂量,对肾功能不全患者,CAG和PCI时对比剂用量应更为严格,接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。 根据Cigarroa公式: 5 ml体重(kg)/Cr(mg/dl) 计算对比剂应用总量。,CIN的预防措施 药物治疗,目前研究较多的有N-乙酰半胱氨酸(NAC)、抗氧化剂(抗坏血酸)、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂(茶碱)
8、、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等,但尚无证据表明上述药物的预防和治疗CIN的效果。 应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物,尽量不用袢利尿剂。,应用对比剂患者的处理程序,特殊人群需要关注心肾,2011 IMS Reinforce Visipaque positioning project,90%的心内科患者属于特殊人群,需要重点关注心肾保护, 除了肾脏损害外还应关注心脏安全,根据医学研究公司IMS在中国市场所做的一项对于冠脉介入的最新市场研究项目指出:,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并糖尿病患者 糖尿病是CIN的独立预测因子,急性血糖升高是CIN的危险因素
9、。同时,在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增,eGFR60 ml/min时,糖尿病进一步增加了CIN的危险,并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。 临床研究的结果显示,在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行PCI手术时,使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并糖尿病患者(续) 服用双胍类药物治疗糖尿病的患者,使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。 欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药,患者应充分水化,静脉滴注生理盐水100 ml/h,直到术后24小时,密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时,才可
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 介入 治疗 对比 应用 专家 共识 张月兰
链接地址:https://www.31doc.com/p-2727414.html