常用急诊重症操作规范201533.doc
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1、第三章 常用急诊重症操作规范四、气管插管术【定义】气管内插管术是一种将气管导管通过口腔或鼻孔经喉、声门置入气管内的技术。为保持气道通畅、长期机械通气及麻醉等而建立的稳定可靠的人工气道,是急危重患者抢救治疗的重要措施之一。常选用:经口、经鼻和纤维支气管镜引导下气管插管术三种方法。【适应症】1.心跳呼吸骤停,需要持续进行人工复苏抢救者。2.上呼吸道梗阻 ,如口鼻咽喉及颈部急性损伤、炎症、肿物、异物及颈部肿胀、肿块压迫气管等。3.防止胃内容物返流及下呼吸道分泌物潴溜、支气管和肺部感染、损伤等,而引起的通气和换气功能障碍。4.呼吸功能衰竭、降低呼吸功及氧耗,需要进行机械通气治疗者。5.使用肌松剂及手术
2、麻醉之需要。【禁忌证】1.急救时无绝对禁忌症(如心肺复苏术)。 2.颈椎及下颚骨折或活动受限。3.严重喉头水肿者(包括头面部、口咽及气道烧伤和化学灼伤),不宜行经喉人工气道术。对于喉头急性炎症,由于插管可以使炎症扩散,故应谨慎。4.出血素质或有出血向者,宜待凝血功能纠正后 。5.巨大动脉瘤,尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤,插管有可能使动脉瘤破裂,宜慎重;如有需要,也应动作轻柔、熟练,并尽量避免咳嗽和躁动。6.颅底骨折、鼻咽腔梗阻和病变(鼻中隔畸形、鼻息肉、鼻咽部血管瘤)、凝血功能障碍及危急情况下等,均不宜行经鼻气管插管。【插管前检查、气道评估及操作准备】1. 常规实施相关检查,判定病人是否存在
3、困难插管困难,需何种预案保证有效通气。 (1)外貌、体形、常提示有无气管插管困难的可能;(2)下颌、口鼻腔、牙齿有无畸形、狭窄、阻塞;(3)颈部屈伸度、甲颏距离、张口度及舌咽解剖Mallampati气道分级(图1-6)。 图1 甲颏距离 6.5cm,插管无困难. 图2 张口度正常值3.5cm(二指,3cm,有插管困难可能. 图3-6 Mallampati气道分级级 级 级 级可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 2.依据病情及上述检查,决定选用何种插管途径(径口或经鼻)和麻醉方法(全麻或清醒状态的表面麻醉);判断
4、紧急或择期气管插管。3.插管前病人准备:清醒病人心理准备,取下义齿。采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机,加压給氧。监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度、呼末二氧化碳等。紧急情况时,插管操作应与监测同时进行。4.操作者尽可能的防护:口罩,帽子、手套以至防护镜、面罩等。【气管插管前器具的准备】1.喉镜和多种镜片。 2.各种型号气管内导管及气管插管导丝(或弹性探条),备齐用具,检查导管是否漏气。 3.准备麻醉面罩和通气装置。4.备齐相关用具:听诊器、注射器、胶带、开口器、舌钳、牙垫、插管钳、吸痰管、负压吸引装置及手套、帽子、口罩等。5.多功能心电监测仪。 6.麻药、喷壶、润滑剂、抢救车及急救。【麻
5、醉诱导】1.选择适当镇静镇痛方法:静脉快速诱导或表面麻醉(利多卡因)及清醒插管。2.药物选择: 芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效药物,对于循环不稳者,也可选用氯胺酮、依托咪酯,并准备好麻黄碱、肌松剂等。【气管插管操作流程】(一).经口气管插管法优点:操作简便,易于掌握;导管管径较粗,便于吸痰;临床上应用最广,尤其适用于紧急抢救。缺点:口腔护理困难、患者耐受性差、导管易移位和脱落、分泌物多及颈髓损伤者操作受限。操作步骤:1.患者仰卧、去枕、清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后,头后仰,使口、咽、喉三点呈一直线。选择合适气管导管,一般成人男性用导管内径为 7.58.0mm,女性为 7.07.5m
6、m 。 2.左手持喉镜,右手将患者上、下齿分开,将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入,将舌体推向左侧,即可见到悬雍垂(图7)。再继续进人,即可见到会厌(图8),把喉镜向上提,镜片顶端伸至会厌,将其挑起暴露声门(图8。3.右手将带有管芯的气管导管,对准声门,插入35cm 。当斜面开口已进入声门时,随即拨出管芯,放入牙垫,退出喉钳,确定导管是否已插入气管,调节导管深度,以胶带将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。4.向气管导管套囊中注入适量空气57m1,使导管与气管壁密闭, 连接上呼吸器 。 图7 图8 (二).经鼻气管插管法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下,插入气管内。 优点:对于清醒病人,较经口气管插管耐
7、受好;便于固定和口腔护理;保留时间长;另口腔手术或下颌关节强直、牙关紧张及颈部制动不易经口插管时。缺点:导管管径较细,不利于吸痰,导管易堵塞;易致鼻腔损伤和出血;操作难度大,对操作者技术要求高,病情重或情况特别紧急时不适用。操作步骤:1.插管时必须保留自主呼吸,可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉,并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩,以增加鼻腔容积,并可减少出血。3.选用合适管径的气管导管,以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱,同时左手调整病人头部位置,以寻找呼出气流最强的位置。 4.在吸气末,声门张开时将导管迅速推进。导管进入
8、声门感到推进阻力减小,呼出气流明显,有时病人有咳嗽反射,接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩,表明导管插入气管内。(三).经纤维支气管镜气管插管法若遇困难气道时,可以利用纤维支气管镜引导气管插管。先按前述经鼻气管插管所用方法,先将气管导管经鼻插至口咽腔,然后将纤支镜从导管内插入声门,然后在内镜引导下,将气管导管缓慢送入气管并依次退出纤维支气管镜(图9)。 图9 【确定导管位置】 1.自主呼吸时,导管口端有呼出气流;呼气时管壁呈显的“白雾”样变化。 2.听诊上胸部和剑突下的呼吸音,两侧胸部呼吸音应清晰对称且胸部呼吸音较剑突下强。 3. 挤压贮气囊时,两侧胸廓同时均匀起伏,无上腹部膨隆现象,否则提示
9、导管误入食管。4.拍胸片确认和调整导管位置,导管尖端与隆突距离应当为2-4cm或位于C4水平。5.脉搏氧饱和度良好。4.呼气末二氧化碳波形检测。5.喉镜明视或纤维气管镜下,可见导管在声带和隆突之间 。【气管插管注意事项】1.插管前先面罩吸純氧数分钟,即“预充氧”,使血氧饱和度保持在95%以上,保证操作中体内具有一定氧含量,以延长缺氧耐受时间。2.每次插管操作时间不应超过30s40s。如30s内插管未成功,应立即给予100纯氧,使血氧饱和度保持在90%以上,随后再试。重复操作2-3次若仍不成功,应采用其他通气方式。 3.避免将牙齿作为支点而挑起会厌。4.插管时动作迅速,轻柔,以免导致损伤组织、出
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