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1、动脉硬化的危害与防治,以岭医院内科主任-冯书文,人衰老的过程就是人体的器官退化的过程,器官退化的过程就是供应该器官的动脉逐步硬化的过程,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题.,-冯书文,动脉硬化形成原因与后果,动脉硬化,高血压,血粘度 血脂 、胆固醇,甘油三脂食物 脑动脉硬化 脑萎缩 脑中风 心肌劳损 冠心病 心肌梗死 肾动脉硬化 夜尿多 尿毒症,这是健康的冠状动脉横切面,并没 有血块存在; 它有宽大的血管腔,能供应足 够的血液给心脏肌肉,版权所有:深圳华人教育有限公司,这个冠状动脉内有硬块存在,使管腔变小 心脏肌由于得不到足够的氧气而不能正常 运作,引发心脏病。
2、,版权所有:深圳华人教育有限公司,Multiple Complex Coronary Plaques in Patients With Acute MI,MI, myocardial infarction. Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission),Culprit lesion,Multiple plaques detected,Multiple plaques detected,心脏冠状动脉硬化,心脏动脉硬化的严重后果,心肌梗塞,AMI,病因和发病机制,冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并
3、血栓形成,致血管腔完全闭塞,AMI 病理,一、冠状动脉病变:,粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞,血拴,冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系,AMI 临床表现,一、先兆:,以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出,二、症状:,疼痛 最先出现的症状 全身症状 坏死物质吸收所致 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO 心律失常 发生率75%95%,室性早搏最常见 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40% 心力衰竭,STEMI心电图动态改变,早期型,急性型,亚急性型,陈旧型,心脏动脉硬化的严重后果,心 脏 破 裂,死亡,脑动脉硬化的严重后果,脑组织萎缩,老年痴呆,对人性的剥夺,偏瘫 失语 麻木 偏盲 忽视 情感异常 吞咽
4、困难 卧床 痴呆,人的本性在于脑的功能,失去了脑的功能便失去了人的本性,只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。 乔治布什 脑的十年(Decade of Brain) 1990,脑动脉硬化的严重后果,偏瘫/死亡,脑 出 血,(2)肾脏 肉眼: 细动脉性肾硬化或原发性颗粒性固缩肾。 镜下: 1)肾小球纤维化、玻变,健存的肾小球肥大; 2)肾细动脉硬化、间质结缔组织增生,淋巴细胞浸润,心血管疾病危险因素,高血压病动脉硬化,心血管 疾病,二级预防,一级预防,心血管疾病的发生过程和预防,高血压和心血管病的危险因素,高血压 高血脂 高血糖 吸烟 肥胖 静坐的生活方式 酗酒 饮食结构 性别与年龄 家族史 自我保
5、健意识 地区和种族 其他因素,高血压病心脑血管疾病,心血管事件 不稳定性心绞痛 急性心肌梗塞 左心功能不全 心律失常 心脏性猝死 主动脉夹层动脉瘤,脑血管事件 高血压急性脑病 一过性脑缺血发作 脑梗塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑动脉硬化性疾病,高血压病的危害,350mmHg,心脏疾病,心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,脑血管疾病,缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发(TIA),外周血管疾病,主动脉夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 间歇性跛行,对病人 劳动力和生命丧失 占有家庭劳动力 被占有的劳动力不能为家庭创造价值 家庭支柱坍塌 职务提高无望 经济收入下降 资金花费增加 不能给予家
6、庭幸福 成为家庭负担,对社会 不能再为社会创造财富 失去社会的劳动价值 占有社会劳动力 被占有的劳动力不能为社会创造价值 增加社会负担 增加社会经济投入 过多占用医疗资源 国家投入/ 产出比增加 社会贡献寿命缩短,高血压和心血管疾病的 一级预防措施,采用健康的生活方式: 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,糖尿病 与心血管危险控制,据我国1996年的统计资料显示, 2564岁的人群中的患病率为3.21%。 北京、上海等达5%以上, 而且还在继续上升。,糖尿病已成为世界范围内的第五大死因,前 言,我国糖尿病患者中95%为2型。 糖尿病的许多潜在危险因素 与心血管疾病的危险因素相一致,前 言,
7、(5)眼部病变(正常眼底),眼底改变,糖尿病不仅易引起微血管损害, 如视网膜病变、肾病变、神经病变等, 也可造成大血管病变, 包括冠心病、脑卒中、外周血管病等。,糖尿病的心血管危险,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,1. 糖尿病与冠心病的关系,65%的糖尿病患者死于冠心病, 糖尿病伴冠心病,病情易恶化,预后差。 易发性无症状性心肌缺血, 如没有及时诊断和处理, 则可导致病情迅速恶化,甚至死亡。,高血糖与心血管危险,心血管疾病(冠心病、脑卒中、外周血管病) 是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因之一, 糖尿病本身的高血糖很可能是 2型糖尿病患者心血管病危险增加的重要原因。,3. 控制血糖 降低
8、心血管危险的作用,DCCT(1993年): 胰岛素强化治疗1型糖尿病 可减少微血管并发症, 但不能明显降低心血管事件发生率。,高血糖与心血管危险,高血糖与心血管危险,3. 控制血糖降低心血管危险的作用 积极控制高血糖可延缓微血管并发症, 也预防大血管并发症(尽管作用很有限)。,高血糖与心血管危险,3. 控制血糖降低心血管危险的作用 除了控制血糖外, 控制其它心血管病危险因素,如血压、血脂等,可有效地减少糖尿病心血管危险性。,糖尿病的心血管危险因素,1. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 2. 高血压 3. 血脂异常 4. 肥胖 5. 吸烟 6. 高血糖 7. 微量蛋白尿 8. 高纤维蛋白原血症、凝血和
9、纤溶系统异常,心血管危险因素的联合干预治疗,Steno 2研究-T2DM多因素干预治疗: 行为改变:饮食 运动 控制体重 戒烟 控制血糖:合理选择治疗方案 控制血脂:他丁类 贝特类 控制血压:ACEI 利尿剂钙拮抗剂 B阻剂 -4年治疗,微血管病变危险因素 下降50%-70%,糖尿病患者心血管危险的一级预防,应及早针对心血管危险因素进行一级预防, 如戒烟、控制血压、 增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等。,心血管危险因素的联合干预治疗,1. 吸烟 目标::完全戒烟 积极鼓励患者和家人戒烟,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者, 首先调整生活方式;
10、 在3个月内SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg, 或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg, 则使用降压药,应考虑个体化。,2. 控制血压 目标血压135/85mmHg,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,3.控制血脂(调脂治疗新概念-脂质三角及LDL/HDL) LDL/HDL比值越高就越易患冠心病;3时,发病率很低。,初级目标: LDL100mg/dl, 二级目标: HDL35mg/dl, TG200mg/dl,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,调整食谱,如空腹时LDL130mg/dl,服用他汀类;同时TG在200mg/dl以上,则
11、考虑联合用药,加用贝特类。 LDL100mg/dl则无须药物治疗; HDL35mg/dl,主要采取控制体重、增加体力活动和戒烟等措施。,目标:FBG 4.4-6.1 mmol/L PBG 4.4-7.4mmol/L 糖化血红蛋白6.2%。 强调:PBG的控制,PBG与HBA1C明显正相关, 而HBA1C与死亡率明显正相关。,4.控制血糖,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,第一步降低体重和锻炼; 第二步根据适应症选择口服降糖药 和/或胰岛素治疗。,评估危险性最好作运动测验,以指导运动方式和运动量。 可能的话,除每次30分钟的中等强度活动外,应增加日常生活中的体力活动,最好达到每周56小时的活动。
12、 但对中-高危患者,则应在医生指导监督下实施锻炼计划。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,最低目标:每周34次,每次30分钟。,5. 体力活动,6.控制体重 对于BMI25%的患者, 应加强饮食疗法和适度的体力活动, 尤其是高血压、TG升高和血糖升高的患者, 更应强调减轻体重。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,7.抗血小板药和抗凝药 如无禁忌症, 开始口服阿司匹林80225mg/d, 对于心梗后不能口服阿司匹林的患者, 可以口服华法令至国际标化指数2.03.5。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,中风,动脉粥样硬化 : 一个进展性过程,Courtesy of P Ganz.,正常,脂质条纹,
13、纤维斑块,粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心梗,周围血管疾病,无临床症状,冠脉死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等,劳力性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,热量控制原理 摄入热量 消耗-増重 摄入热量 消耗-减重 每増加3800卡増1斤 每减少3800卡减1斤,健康的秘方: 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,通心络 保护心肌细胞 预防心室重构, 减少心力衰竭,上海中医药大学附属龙华医院 陈伟 顾仁樾,丹参组,心肌梗死组,通心络组,培多普利组,抑制心梗后的心室重构,通心络对心梗后心室重构影响的实验研究(透射电镜结果),AMI 病理生理,心室重塑,心室重塑(remodeling):,AMI
14、后重要的病理生理变化:梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化,收缩功能减退、电活动异常。,12小时,1周,3月,中国医学科学院阜外医院 杨跃进等,明显减少急性心肌梗死晚期 再灌注无复流面积,心梗对照组,通心络组,无再流和再灌注损伤已成为再灌注治疗时代国际医学界的难题和研究热点。研究表明:猪急性心梗再灌注模型无复流区面积与结扎区面积之比,通心络干预后从对照组的6070下降至2530,超微粉碎通心络组下降至20。(国家自然科学基金资助项目),无复流面积占60-70%,25-30%,高血压的治疗 降压治疗的目的 降低血压 预防并发症(致死和致残的心脑血管 并发症) 提高生活质量,Kanne
15、l WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):3442.,高血压的治疗,远期治疗目标: 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标: 收缩压、舒张压140/90mmHg; 老年患者的收缩压150mmHg; 糖尿病或肾病血压130/80mmHg,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后,首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危) 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划,确定血压控制目标值 很高危、高危患者:开始药物治疗 中危:观察数周,如果血压仍然升高开始药物治疗 低危:观察数月,如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访,调整治疗方案,非药物
16、治疗措施,减轻体重,BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,高血压的药物治疗,治疗目标: 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗,逐步递增剂量 为了有效防止靶器官损害,最好使用长效降压药,每日给药一次 可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗,降压药物的种类,1.利尿剂 2.钙拮抗剂 3.- 阻滞剂 4.ACE抑制剂 5.血管紧张素
17、II受体拮抗剂(ARB) 6.- 阻滞剂,降压药物的种类,利尿剂 适应症:轻中度高血压 老年人高血压,收缩期高血压,心力衰竭 禁用: 痛风 限制: 血脂异常,糖尿病,妊娠 小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应。,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,阻滞剂 适应症: 轻中度高血压 劳力性心绞痛,心肌梗死后, 快速心律失常,心力衰竭 禁用: 哮喘,慢阻肺,周围血管病 II-III度心脏传导障碍 限制: 型糖尿病,重体力劳动者,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,钙拮抗剂 (CCB) 适应症: 各种程度的高血压, 老年高血压,收缩期高血压, 稳定型心绞痛,周围血管病
18、, 禁用: 妊娠 限制: 非二氢吡啶类心脏传导阻滞,心力衰竭 短效二氢吡啶类不稳定心绞痛,AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类),中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,a阻滞剂 适应症:各种程度的高血压, 前列腺肥大, 限制: 体位性低血压,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适应症:心力衰竭,心肌梗死后, 糖尿病微量白蛋白尿,LVH 禁用: 妊娠, 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg/dl, 高血钾,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 适应及禁忌与ACEI相同,尤其可用于ACEI治疗后发生
19、干咳的患者。,中国高血压防治指南编写专家组,特殊人群的降压治疗,老年人 降压治疗同样受益,应逐步降压,尤其是体质较弱者 冠心病 稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或阻滞剂 急性冠脉综合征时用阻滞剂和ACEI 心梗后用阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂 心衰 症状少者用ACEI和阻滞剂; 症状多的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压 要求降至13080mmHg以下,因此常须联合用药。利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益; ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展,重病人须合用袢利尿剂 脑卒中 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史(非急性期)者,不论血压是否增高均应进行降压治疗,长期治疗随访实施过程,1、若治疗后无反应,改另一类药物或加用小剂量的另一类药物 2、若有部分反应,可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药 3、更加积极认真地改善生活方式,1、改用另一类药物或其它类药物的联合治疗 2、减少剂量,加用另一类药物,治疗后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显副作用,开始抗高血压药物治疗,谢谢各位,
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