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1、妊娠期急性脂肪肝,?诊断、治疗 ?,病因,病因不明。 由于发生于妊娠晚期,且只有终止妊娠才有痊愈的希望,推测是妊娠引起体内激素变化,引起脂肪酸代谢障碍,使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其它脏器而造成多脏器损伤。,脂类 脂肪(甘油三脂) 类脂 载脂蛋白 VLDL 入血至肝外 脂肪肝 脂肪细胞 酶 脂肪酸、甘油 氧化 CO2、H2O、ATP,我们知道,脂肪也就是我们所说的甘油 三脂或三脂肪酸甘油脂,它的合成场所主要为 肝、脂肪组织及小肠,其中以肝的合成能力最 强。肝细胞能合成脂肪,但不能存储脂肪,甘 油三脂在肝内质网合成后,与载脂蛋白结合生 成极低密度脂蛋白,由肝细胞分泌入血而转送 至肝外。
2、若因各种原因使甘油三脂不能形成 VLDL而释放入血时,则聚集于肝细胞浆,形 成脂肪肝。脂肪细胞中的脂肪在酶的作用下分 解为游离脂肪酸及甘油,释放入血。脂酸是人 及哺乳动物的主要能源物质,在O2供给充足 的条件下,氧化在体内分解为C02和H2O,并 提供大量ATP供机体利用。除脑组织外,大多 数组织均能氧化脂酸,以肝和肌肉最活跃。多 种激素可以调节脂类代谢,所以推测是妊娠引 起体内激素变化,引起脂肪酸代谢障碍而引起 发病。,病因,可能与病毒感染、中毒、药物(四环素)、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损坏作用有关 代谢及内分泌疾病如糖尿病、垂体疾病和遗传性疾病,也可诱发本病
3、近年来有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道,故有人提出可能是先天遗传性疾病。,临床表现,发生于28-40周,多发生于妊娠 35周左右的初产妇,妊娠期高 血压疾病、双胎、男性胎儿易 发生。,临床表现,初期表现为乏力、恶心、呕吐、上腹部不适,持续一周后出现黄疸且进行性加重,不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿、水肿。周后病情迅速恶化,出现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出血)、低血糖、昏迷、休克、可于短期内死亡。,临床表现,AFLP时死产、死胎、早产、产后出血多见。 少数会出现胰腺炎及低蛋白血症,诊断 早期诊断,在肝外并发症发生前终止妊娠,预后可明显好转。,1、病史
4、:无肝病史 2、临床表现:妊娠晚期突然出现的 无原因的恶心、呕吐、上腹痛、黄 疸、不伴瘙痒时需高度怀疑AFLP,诊断,、实验室检查: 白细胞升高大于15x109/L,甚至30 x109/L 血小板计数减少小于100 x109/L 外周血可见到嗜碱性点彩红细胞,其来缘于肝内髓外造血灶,被认为是诊断本病的敏感指标。 转氨酶轻中度增高,多不超过300U/L,常出现酶胆分离:即起病初期升高,但不随病情发展而继续升高,有时反而下降。 碱性磷酸酶增高,可高达10倍以上,也为一大特点,诊断,、实验室检查: 血清胆红素增高,很少大于200mol/l,以直接胆红素增高为主 血糖降低:持续性重度低血糖是期显著特征
5、常可降至1/21/3。人体蛋白质代谢及肠道含氮物质经细菌分解不断产氨,肝脏为除氨的主要场所,肝脏受损时,除氨功能减弱,血氨增高超过2mg/l时,即可出现意识障碍。 BUN、Cr增高 尿酸增高尿酸的增高与肾功能不成比例,有时高尿酸血症可在AFLP临床表现之前出现,对早期诊断有帮助。,诊断,、实验室检查: 凝血功能障碍:除血小板减少外,凝血酶时间延长、血浆纤维蛋白原减少、FDP增多。 尿蛋白阳性、尿胆红素阴性 后者为本病特点。本病以直接胆红素增高为主,其为水溶性,可自由出入毛细血管壁,通过肾脏排泄。但AFLP时,肾小球基底膜出现病变,使直胆滤过障碍,使尿胆红素阴性。因次,阴性助于诊断,阳性不能排除
6、。 血浆蛋白尤其是白蛋白减少,出现低蛋白血症,诊断,、影像: B超:肝内有密集光点,弥散的密度增高,回声稍增强,分布不均,成雪花状。 CT:肝实质为均匀一致的密度减低,诊断,5、病理:肝组织学检查是唯一的确诊方法,需在DIC前肝穿刺。典型病变为肝小叶结构基本正常,中央区肝细胞内充满小的脂肪空泡呈蜂窝状,肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显。病变继续发展,肾、胰、脑等均出现微囊样脂肪变形。HE染色可见肝细胞气球样变,用特殊的脂肪油红O染色,细胞中脂肪小滴的阳性率更高。病人康复后,上述病变可完全消失。,鉴别诊断,妊娠期急性病毒性肝炎 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆淤 上腹痛,鉴别诊断,1
7、、妊娠期急性病毒性肝炎:AFLP的 临床表现酷似急性重症肝炎。后者血 清免疫学阳性,肝酶明显升高 (1000U/L),血尿酸不高,白细胞正 常,肾衰出现较晚,外周血涂片无点 彩红细胞及幼红细胞。,鉴别诊断,2、妊娠期高血压疾病:AFLP时游离的脂肪酸沉积于肾曲管上皮,引起肾曲管上皮重吸收障碍,水钠潴留,出现恶心、呕吐、水肿、高血压,类似妊娠期高血压疾病。肝活检见典型的门静脉周围出血,肝细胞坏死。先兆子间很少出现肝功能衰竭和肝性脑病。AFLP及HELLP有共同点:转氨酶升高、胆红素升高、出血倾向、肾功能衰竭。但大多数HELLP无低血糖,而且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。肝区B超也有助鉴别
8、,但确诊靠组织学检查。,鉴别诊断,3、妊娠期肝内胆淤:以皮肤瘙 痒和随后出现的黄疸为特点,早产率及死亡率高,与雌激素密切相关。血胆汁酸增高,消化道及全身症状较轻。 4、上腹痛:需与急腹症、急性 胰腺炎等鉴别。,治疗:,病情可迅速恶化,危及母儿生命 AFLP是妊娠特发性疾病。大多数患者的肝功能在产后也只有在产后迅速改善。迄今无产前康复的先例 处理时期的早晚与预后密切相关,立即分娩的措施使母儿存活率明显升高 本病多发生于近足月,分娩对胎儿影响不大。,处理原则: 一旦确诊或高度怀疑时,不论病 情轻重、早晚、均应尽快终止妊 娠,并给予最大限度的支持治疗。,治疗:,1.一般治疗:卧床休息,低脂肪、低蛋白
9、、高碳水化和物,电解质平衡。纠正低血糖。 2.成分输血:补充凝血因子、冰冻新鲜血浆,视情况给予红细胞、白蛋白、血小板等 3.换血和血浆置换:国外多用,可清除血液内的激惹因子,补充凝血因子,治疗:,4.保肝治疗:维生素C、六合氨基酸、 ATP 、COA等。 5.预防感染:对肾功能影响小的药物 6.肾上腺皮质激素:短期应用以保护 肾小管上皮,可用氢化可的松200-300mg/d 静滴。 7.根据情况应用H2受体阻制剂,以免发生应激性溃疡。肾衰竭时透析、人工肾,治疗:,终止妊娠: 至于分娩方式,意见不一。对 于宫颈条件差或胎位异常者,为力 求快速分娩多采用剖宫产。剖宫产 时若凝血障碍出血不止保守治疗无 效者,应行子宫次全切。,治疗:,终止妊娠: 术中不用全麻避免加重肝损害。 术后禁用止痛镇静药。 产后不宜哺乳。,总 结,妊娠期急性脂肪肝,典型临床表现,典型辅助检查,治 疗 原 则,妊娠晚期、黄染、 腹痛、胎心异常,血小板、血糖 胆红素、尿酸及碱磷酶 及白细胞,及时终止妊娠, 大力支持治疗,谢谢,再见,
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