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1、第12章 妊娠晚期出血,胡明英 常见引起妊娠晚期出血的疾病: 胎盘早剥、前置胎盘、早产,第一节 胎盘早剥,定义:妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称(placental abruption) 是孕晚期严重并发症,可危及母儿生命 发病率:国外12%,国内0.46%2.1%,围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者,病因(1),不清,可能的有关因素: 1.孕妇血管病变 如重度子癎前期、慢性高血压、慢性肾炎 2.机械性因素 外伤、脐带过短、医源性 3.子宫体积骤减 双胎一胎娩出后 4.子宫静脉压突然升高 长时间仰卧,病因(2),其他高危因素: 吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢
2、异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤 有胎盘早剥史,病理,1.病理变化:底蜕膜出血 2.病理类型:显性、隐性及混合性 P119 图 子宫胎盘卒中 子宫肌纤维分离、断裂、变性,子宫表面呈现紫色淤斑,称。 凝血功能障碍 剥离处组织凝血活酶释放,DIC 激活纤溶系统,产生FDP 出血,临床表现及分类(1),采用Sher分类法,将胎盘早剥分为、度 度:多见于分娩期,剥离面积小,症状轻,查体子宫软,胎位清,胎心正常。产后检查胎盘异常。 度:剥离面积在1/3;主要症状:持续性腹痛、腰酸或背痛,无阴道流血或流血量不多,与贫血不相符;体征:子宫大于妊娠周数,宫底升高,子宫有压痛,宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。,临
3、床表现及分类(2),度:剥离面积超过1/2,临床表现较度重,可出现恶心、呕吐及休克症状。腹部检查:子宫硬如板状,子宫间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。 a :无凝血功能障碍 b: 有凝血功能障碍,辅助检查,1.B型超声检查 可见胎盘后边界不清的液性低回声区,胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。无血肿时,征象不明显 2.化验检查 主要了解贫血程度和凝血功能 、度者 应检测肾功能及CO2-CP,诊断与鉴别诊断,诊断:根据病史、症状、体征、实验室检查 度主要与前置胎盘相鉴别。 、度与先兆子宫破裂相鉴别。,并发症,1.DIC和凝血机制障碍: 胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因,特别是伴有胎死
4、宫内者易发生 2.产后出血 子宫胎盘卒中、DIC。 3.急性肾功衰 妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏病等,加之失血过多、DIC等 易发生肾功衰。 4.羊水栓塞 羊水经开放的子宫血管进入母体血循环,对母儿的影响,母婴预后影响极大。 剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。 引起胎儿急性缺氧,新生儿窒息率、早产率明显升高,围生儿死亡率约为25%,15倍于无胎盘早剥者。,预防,健全三级保健 从病因预防,治疗(1),1.纠正休克 补充血容量,输新鲜血 2.及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘早剥可能继续加重,一旦诊断应及时终止妊娠; 方式:阴道分娩 (外出血为主, 度患者,破膜,引产,必要时行剖宫产 ); 剖
5、宫产 度不能在短时间内结束分娩;度出现胎儿窘迫;度病情恶化;破膜后产程无进展,治疗(2),3.并发症的处理 凝血功能障碍:补充凝血因子肝素的应用抗纤溶药物的应用 肾功衰:补充血容量,利尿剂 产后出血:子宫收缩药物,按摩子宫,输新鲜血,行子宫次全切除,第二节 前置胎盘,定义:妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘(placenta previa)。 是妊娠期的严重并发症,可危及母儿生命。 发病率:国外 0.5%,国内0.24%1.57%,病因,病因不明,高危人群:35岁、经产、吸烟或吸毒妇女,与以下因素有关 1.子宫内膜病变或损伤 多产、
6、人工流产、刮宫、产褥感染 2.胎盘面积过大 如双胎 3.胎盘异常 如副胎盘、膜状胎盘 4.受精卵滋养层发育迟缓,分类,以胎盘边缘与宫颈内口的关系,分为3类 1.完全性(complete)或中央性 2.部分性(partial) 3.边缘性(marginal) 注意:胎盘下缘与宫颈内口关系,随时间不同,分类随之改变,以处理前的最后一次检查决定其分类。,临床表现,1.症状 孕晚期或临产时,无痛性反复阴道流血 由少 多,反复发生,出血量及出血时间与分类有关 2.体征 一般状况随出血量而定;腹部检查先露高浮、15%胎位异常,出血过多可出现胎儿窘迫,或死胎;耻骨联合上闻及胎盘杂音。子宫软,宫缩有间歇,诊断
7、,1.病史 多次刮宫、分娩史,子宫手术史,吸烟、滥用麻醉药物等,加上述症状体征 2.辅助检查 B型超声检查 诊断时必须注意妊娠周数,妊娠中期超声发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘。 3.产后检查胎盘和胎膜 有黑紫色陈旧血块附着;胎膜破口距胎盘边缘7,鉴别诊断,与胎盘早剥鉴别 与脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂鉴别 宫颈病变鉴别,对母儿影响,母:产后出血、植入性胎盘、产褥感染、 儿:早产、胎儿窘迫、死亡,预防,从病因预防 计划生育,推广避孕,减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生; 应戒烟、戒酒; 产前检查及正确的孕期指导,处理,原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 1.期待疗法 保证孕妇安全前提下保胎。左侧卧位,绝对卧床,吸氧、镇静剂,禁止阴道检查、宫缩抑制剂、纠正贫血、促胎儿成熟,促进胎儿存活、适时终止妊娠。 2.终止妊娠 指征:反复多量出血甚至休克;孕龄达36周后;胎儿肺成熟。方式:剖宫产;选择切口,预防出血。阴道分娩;紧急转送,谢谢,
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