妊娠期高血压疾病-教学课件.ppt
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1、妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy),吉大一院 乐 杰,五年制课程,特 点 生育年龄妇女 妊娠20周以后 出现高血压、蛋白尿等症状 一过性,分娩后消失 属妊娠特有疾病 是孕产妇、围生儿病率及 死亡率 的主要原因,高危因素 初孕妇,年龄40岁 多胎妊娠 孕妇患高血压病、慢性肾炎、 糖尿病、营养不良等疾病 低社会经济状况 妊娠期高血压病史 有妊娠期高血压疾病家族史,妊娠为自然同种异体移植 胎儿不受排斥 胎盘的免疫屏障作用最重要 蜕膜细胞能抑制NK细胞对 胎儿的损伤、母体内免疫 抑制细胞及免疫抑制物的 作用,病 因 妊娠期高血压
2、疾病时免疫机制异常 同种异体抗原如滋养细胞抗原影响子 宫胎盘血管床的发育和重铸过程 母胎免疫平衡失调,封闭抗体产生 不足,胎盘免疫屏障作用减弱 蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱, 防护性免疫反应降低,胎盘浅着床 常见于子宫张力过高、合并全身血管病变孕妇 子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍 胎盘灌注减少,滋养细胞缺血,其浸润能力受损并浅着床 胎盘生长因子、胎盘血管内皮生长因子基因表达下降,可能影响胎盘浅着床,血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎症介质(氧自由基、白介素-6)能引起血管内皮损伤 血管内皮源性舒张因子(NO)、血管舒张因子(前列环素)分泌减少 血管内皮源性收缩因子(血栓素A2)产生增加 来自
3、胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒张因子比例失调,使血压升高,遗传因素 本病家族多发性 多见于血管紧张素原 基因变异T235的妇女 多见于第5凝血因子 突变率高的妇女,营养缺乏 低白蛋白血症、钙、硒等缺乏 细胞内钙离子升高,血清钙下降, 血管平滑肌细胞收缩,血压上升 血清硒下降使前列环素合成减少,血栓素A2增加,血压升高 孕期补钙、服维生素E、C减轻血管内皮细胞损伤,使本病的发生率明显下降,胰岛素抵抗 高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱影响前列腺素E2合成增加外周 血管阻力血压升高,基本病理生理变化 全身小血管痉挛 全身各系统各脏器(大脑、肾、肝、心血管、血液、内分泌及代谢、子宫胎盘等)
4、血流灌注减少,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压(gestational hypertension),子痫前期(preeclampsia) 轻度 重度,子痫(eclampsia),慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension),妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension),妊娠期高血压 (gestational hypertension) BP140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于 产后12周恢复正常 尿蛋白(-) 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊,子痫前期(preeclamp
5、sia) 轻度 BP140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110 mmHg;尿蛋白2.0g/24h或(+);血肌酐106umol/L;血小100109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑或视觉障碍;持续性上腹不适,子痫 (eclampsia) 子痫前期孕妇抽搐不能用其他 原因解释,慢性高血压并发子痫前期 (preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白300mg/2
6、4h 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板100109/L,妊娠合并慢性高血压 (chronic hypertension) BP140/90 mmHg,孕前或孕20周 以前或孕20周后首次诊断高血压并持续 到产后12周后,两点说明 *通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿,妊娠期高血压疾病的水肿无特异性,因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据 *血压较基础血压升高30/15 mmHg,但低于140/90 mmHg时,不作为诊断依据,须严密观察,重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压160180 mmHg,或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白2g 血清肌酐
7、升高(176.8umol/L,正常值97umol/L) 少尿,24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少100109/L 肝细胞功能障碍(血清转氨酶AST、ALT升高) 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛),子痫抽搐特点 子痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂,表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随后肌肉僵硬,出现典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩,持续约11.5分钟,其间患者无呼吸动作;最后抽搐停止,呼吸恢复,患者仍昏迷,最后意识恢复,子痫出现的时期 极少发生在孕20周前 产前子痫占71% 产时子痫与产后子痫 占29%,诊断
8、依据 有高危因素 有无临床症状 头痛(前额、枕部) 眼花、视物障碍 右上腹部疼痛(肝包膜 下出血、肝充血水肿),持续血压升高至收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg 至少应出现两次以上,间隔6小时 妊娠20周以后,除非是慢性高血 压合并子痫前期,高血压,尿 蛋 白 24小时尿液蛋白300mg 至少相隔6小时的两次随机尿 液蛋白浓度为0.1g/L(定性+) 准确方法是留取24小时尿行 蛋白定量检查,水 肿 不作为诊断依据 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 分度 + 水肿局限于膝以下 + 延及大腿 + 水肿延及外阴及腹壁 + 全身水肿或伴有腹水,必要的辅助检查 血液检查 全血细胞计数、血红蛋白
9、含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能 肝功能测定 ALT、AST;血浆蛋白(白/球蛋白)比值 肾功能测定 血清肌酐、尿素氮、尿酸 二氧化碳结合力、电解质测定,尿液检查 测定尿比重、尿常规, 尿比重1.020时提示尿液浓缩,尿蛋白+提示蛋白含量为300mg/24h 眼底检查 视网膜动静脉之比 A:V=1:23(正常为2:3 ),视网膜水肿、渗出、出血、视网膜脱离 其它 心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图等,鉴别诊断 主要与妊娠合并慢性肾炎相鉴别 子痫发生应与下列疾病相鉴别 癫痫 脑血管畸形破裂出血 脑炎 糖尿病高渗性昏迷 脑肿瘤 低血糖昏迷,预测方法 应在妊娠中期进行 平均动脉压测定 公式
10、为(收缩压+2舒张压)3 85mmHg,有发生的可能 140mmHg时,有发生脑血管意外 的可能 翻身试验 先左侧卧位测血压,改仰卧5分钟 再测血压,舒张压20mmHg,有发 生的可能,预 防 建立健全三级妇幼保健网 加强健康教育,自觉定期行 产前检查 指导孕妇合理饮食与休息, 坚持左侧卧位 每日补钙12g预防妊娠期 高血压疾病的发生,争取母体完全恢复健康 胎儿出生后能存活 以对母儿影响最小的方 式终止妊娠,治疗目的和原则,妊娠期高血压,住院或在家治疗 保证足够睡眠,不少于10小时 左侧卧位,改善子宫胎盘血供 间断吸氧,增加血氧含量 密切监护母儿状态,询问有无头痛、 视力改变、右上腹部不适等症
11、状及 胎儿发育判断 每日测血压,每2日复查尿蛋白含量 必要时镇静,地西泮口服,重度子痫前期 必须住院治疗,防止子痫及并发症发生 治疗原则卧床休息、解痉、降压、镇静、合理扩容,必要时利尿,密切监测母体和胎儿的状态,适时终止妊娠,解 痉 首选药物硫酸镁,控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前预防子痫抽搐,25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖 20ml缓慢静注(510分钟) 25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液 500ml静脉滴注12g/h 根据血压情况,决定是否加用肌注 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml, 臀肌深部注射,日12次 总量2530g,应监测血镁离子浓度
12、,硫酸镁用药方案,血清镁离子浓度 正常孕妇0.751mmol/L 治疗有效1.73mmol/L 中毒浓度3mmol/L 硫酸镁毒性反应 表现为:膝反射减弱或消失 全身肌张力减退呼吸困难 呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止,应用硫酸镁注意事顶,定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次/分 尿量不少于25ml/h或不少于 600ml/24h 出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml 有条件医院,应监测血清镁离子浓度,降压药物,目的 延长孕周,改变围生儿结局 适应证 血压160/110mmHg或舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmHg 原有高血压病,于孕前已用降压,种类 对胎儿无毒副作用,肼屈
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