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1、室性心律失常的药物治疗现状,北京医院 杨杰孚,第一部分,对室性早搏的认识及治疗,认识上的误区,频发室早的病因诊断误区 轻少年:心肌炎或心肌炎后遗症 老年人:冠心病 治疗上的误区 无心脏病且症状不明显:盲目使用抗心律失常药物 心肌梗塞及慢性心衰者:使用I类抗心律失常药物增加死亡率,治疗观念改变(1),衡量利弊得失选药 危及生命的心律失常:有效性放在首位 不危机生命的心律失常:安全性放在首位,早搏治疗原则,多数不必应用AADs 治疗对象 频发房早诱发室上速、AF者 室早可能诱发室速、室颤者 长QT间期基础上早搏 多形性室早 构成症状的早搏,室性早搏的治疗,非心脏病室早的治疗: 原则上不用抗心律失常
2、药物 治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定:缓解症状,而非绝对以早搏减少为标准,室性早搏的治疗,对症状严重的非心脏病室早: 受体阻断剂:对多数病人可首选 Ib类药物:慢心律 Ic类药物:心律平、莫雷西嗪 尽量避免使用三类抗心律失常药物,室性早搏的治疗,器质性心脏病室早的治疗: 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用,抗心律失常药物的使用,根据不同的心脏病及心功能选药: I类药物 Ia类:基本不选用 Ib类:利多卡因、慢心律 副作用少 Ic类:心律平,疗效较好 副作用:抑制心功能及传导系统,抗心律失常药物的应用,受体阻断剂:尤其适用于冠心病 III类药: 疗效好 用
3、于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药:索他络尔、氨碘酮,心肌梗塞患者合并室早的治疗,AMI患者 频发室早: 利多卡因 受体阻断剂 氨碘酮,心肌梗塞患者合并室早的治疗,受体阻断剂 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 氨碘酮: 3-5mg/Kg,10-20分入,之后1mg/min,共6小时,维持剂量0.5mg/min,12-36小时,一般不超过72小时,AMI后室早的长期药物治疗,CAST(Cardiac arrhythmia supression trial) 目的:评价MI(室早6个/小时)后抗心律失 常的疗效 方法:药物组(氟卡胺、英卡胺), CASTII(莫雷西嗪)
4、 安慰剂 时间:1987-1989 地点:以美国为主的31家医院,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结果 药物组: 室早明显减少 死亡率明显增加 心律失常死亡率4.5%,明显高于安慰剂组1.2% 总死亡率:药物组7.7%, 安慰剂组3.0%,具有显著性差异。,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结论: MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率 临床意义:虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加,但使用Ic类药物使死亡率明显增加。 继CAST之后的其他临床试验(IMPACT等)也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。,抗心律失常药的致心律失常作用( Proarrhythmia)
5、,定义 治疗剂量药物导致: 诱发新的心律失常(几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes, TdP ) 原有心律失常加重(发作时间延长、发作频率增加,病情加重),I类抗心律失常药物诱发室速,I类药物的致心律视察作用,AMI后室早的长期药物治疗,首先积极改善心肌缺血 药物中首选受体阻断剂 胺碘酮:可与受体联合使用 避免使用I类抗心律失常药物,抗心律失常药物现状小结,没有突破性新药 现常用AADs 与20年前相似 至今尚无一个既有效、又安全,顺从性好的AAD 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌,抗心律失常作用小 病态心肌,促心律失常作用大(缺血、
6、肥大、心衰),第二部分,室性心动过速的治疗,室性心动过速(VT),发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。 由自发的连续3个以上的室早,或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成,频率大于100次/分。 90%见于器质性心脏病人,10%发生于正常的心脏。,恶性室性心律失常(MVA),恶性室性心律失常的定义 心室率230次/分的单形性VT 心室率逐渐增加的VT,有发展为VF的可能 VT伴血液动力学不稳定 多形性VT,包括尖端扭转性VT 特发性VF/室扑,室性心动过速的分类,根据VT的形态 单形性;多形性 根据持续时间 持续性VT:VT持续时间30秒或30秒但血流动 力学不稳定 非
7、持续性:血流动力学稳定,时间30秒 临床常将二者合用 单形性持续性VT;单形性非持续性VT 多形性持续性VT;多形性非持续性 VT,非持续性室速,尖端扭转性室速,单形性室速,束支型室速:CRBBB+电轴左偏,室房分离:有室房分离为室速,室速的心电图特点,体表心电图室房分离不明显时,经食道心电图可确定。,室速的心电图特点:无室房分离,VT的治疗,发作时的紧急处理: 血液动力学稳定: 药物治疗 - 利多卡因:50-100mg静推,1-4mg/min维持 - 目前主张首选胺碘酮 - 索他络尔 心室超速起搏:药物无效时 低能直流电复律,VT的治疗,发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时: 立即电复律或除
8、颤 至少200J开始,如无效使用最大能量 做好心肺复苏准备 同时纠正诱发VT/VF的因素,VT的治疗,VT/VF的长期药物治疗: 积极治疗原发病:如药物;介入等 避免诱发因素 抗心律失常药物的选用原则 MI患者应避免使用I类药物 受体阻断剂 III类药物,VT的治疗,III类抗心律失常药物 在所有药物中抗VT疗效最好 胺碘酮 - 维持量(300mg/d),应大于房颤的维持量 - 静脉的作用与口服不等同,静脉无效时仍可口服 - 可联合小剂量的受体阻断剂 索他络尔:ESVEM研究中比较7中抗心律失常药物的疗效时,索他络尔最好,副作用最低。,室速/室颤药物防治,胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA
9、STEMI 2004年指南VT/VF治疗: 不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物,VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由,院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF,心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因: 无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止VT/VF后复发率高,VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值,心源性猝死一级和二级预防中: BBs为不可少的药物 AMI、MI后,HF、LQTs应用: BBs都可降低猝死率 机制可能: 抗高交感活性有关,药物的疗效,心梗后患者左室功结低下猝死的机会增加 与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55% 心梗后患者一级预防的效力超过二级预防,Thanks,
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