局部晚期非小细胞肺癌综合治疗.ppt
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1、王 长 利,天津医科大学附属肿瘤医院 天 津 市 肺 癌 诊治 中 心,局部晚期非小细胞肺癌综合治疗,2,肺癌的5年生存率,1963 9.0% 2007 15.0%,注意5年生存率: 乳腺癌: 88.5% 结直肠癌: 64.1%,非小细胞肺癌,Cancer Facts / Figures 2007,肺癌的治疗,I 期:外科手术 II 期:外科手术+辅助化疗 IIIA期:手术为主的综合治疗 IIIB期:综合治疗(化疗、放疗、靶向治疗 及手术) IV期: 非手术的综合治疗(化疗、放疗及 靶向治疗),完全性切除 1、切缘阴性: 支气管、动脉、静脉、支气管周围、 肿瘤附近组织阴性 2、关于淋巴结: 1
2、)系统性淋巴结清扫: 至少6组淋巴结 3组:肺内和肺门 3组:纵隔,必须包括隆突下 2)切除的最高淋巴结:镜下阴性 3)淋巴结无结外侵犯,2005 年国际肺癌研究会分期委员会,肺癌手术分类,不完全性切除 1)切缘肿瘤残留 2)淋巴结结外侵犯 3)淋巴结阳性但不能切除 4)胸腔积液或心包积液癌细胞阳性,不确定切除 切缘镜下阴性,但出现下列情况之一者: 1)淋巴结清扫未达要求 2)切除的最高纵隔淋巴结阳性 3)支气管切缘为原位癌 4)胸腔冲洗液细胞学阳性,纵隔淋巴结切除术的选择,选择性纵隔淋巴结采样术(selective sampling) 系统性纵隔淋巴结采样术(systematic media
3、stinal lymphnode sampling) 系统性纵隔淋巴结切除术(systematic mediastinal lymphadenectomy) 近年来有学者提倡肺叶特异性淋巴结切除术 Frank Detterbeck, J Thorac Oncol, 2008 Lardinois D, et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2006,系统纵隔淋巴结切除术较纵隔淋巴结采样术是否能延长患者的长期生存?,由于1/3的N2呈跳跃性转移,系统性纵隔淋巴结清扫术能切除更多的可疑转移淋巴结,分期更准确,Maggi et al. Int Surg, 1990,p=0.0
4、000,p=0.0000,纵隔淋巴结切除术的选择,关于对较这两种淋巴结切除术对生存影响的相关文献比较少 Izbicki 等随机对照试验研究发现两种纵隔淋巴结切除术对长期生存影响并无差别。(Izbicki R et al. Br J Surg 1994, 81:229-235). 另有研究显示系统纵隔淋巴结切除术可显著延长患者的中位生存期,不过有趣的是获益人群只限于右肺肿瘤的患者(66.4月vs24.5月,p0.001) (Keller SM et al. Ann Thorac Surg 2000, 70:358-365). 2006年Wright G的一个有关NSCLC手术治疗的Meta分析显
5、示系统纵隔淋巴结切除术较采样术患者死亡率明显降低HR0.78 95%CI0.65-0.93 p=0.005(Wright G et al. Thorax 2006, 61:597-603).,目前认为两种纵隔淋巴结切除术可根据外科医生的主观意愿进行选择(1B),左全肺切除 系统性淋巴结清扫: 2-12组 检测多项肿瘤标志物 预测预后指导临床,2000-2003年天津市肿瘤医院手术治疗非小细胞肺癌1302例,IIIAN2期患者为312例,局部晚期非小细胞肺癌( IIIAN2 )综合治疗,Subsets of Stage IIIA(N2),Ruckdeschel JC et al. Semin o
6、ncol. 1997:24:429-439,Treatment of NSCLC -Stage IIIA1-2,手术方式的选择? 术后的辅助治疗问题?,Management :Stage IIIA(1-2) NSCLC,大约1/4术前诊断为I或II期的患者术中发现存在 N2的转移(Occult N2),原则:如果原发灶及淋巴结估计可以完全切除推荐手术+系统性淋巴结切除术;反之,应放弃手术(2C),Goldstraw P et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994,全肺切除 vs肺叶切除,全肺切除可以切除更多的可能的荷瘤淋巴器官。 然而更多的文献却支持肺叶切除。(
7、Nakanishi R, et al. Ann Thorac Surg 1997;Miller DL, et al. Ann Thorac Surg 1994;van Klaveren RJ, et al. Ann Thorac Surg 1993;Maggi G et al. Eur J Cardiothorac Surg 1988;Cybulsky IJ et a. Ann Thorac Surg 1992) 少部分文献显示两者对生存率无显著影响。(Vansteenkiste JF, et al. Ann Thorac Surg 1997; Goldstraw P, et al. J Th
8、orac Cardiovasc Surg 1994) 2008年 Frank的Meta分析12项研究(1980-2007),显示手术切除方式的选择(全肺切除vs肺叶切除)并不是预后的相关因素。(Frank Detterbeck J Thorac Oncol. 2008),20002003年312例IIIAN2期病人,术后辅助治疗的选择,放疗(Adjuvant Radiotherapy) 化疗(Adjuvant Chemotherapy) 联合化放疗(Adjuvant Combination Chemoradiotherapy),术后辅助治疗的选择-放疗,一般认为术后给予45-55Gy的放疗剂量
9、有利于杀灭微转移灶,减少局部复发 目前的争议在于降低局部复发是否可以提高患者总的生存率,Choi N et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:31-35 Green N et al. Radiology 1975;116:405-407 Kirsch M et al. Ann Thorac Surg 1982;33:459-463,Randomized controlled trials of surgery plus adjuvant radiotherapy vs surgery alone,NS=no significant differen
10、ce; XRT=radiotherapy.,Lary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265,IIIA1-2术后辅助治疗的选择-放疗,2004年的一项Meta分析(1985-2003)显示,对于可完全切除的IIIA患者术后行放疗,并不能提高其远期生存率(HR1.14 95%CI 0.89-1.46 p=0.30),并且能否降低局部复发率也存在争议。 目前一般主张以下情况可考虑放疗:肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性,Okawara G, et al. Lung Cancer 2004;44:1-11,IIIA1-2术后辅助治疗的选择-化
11、疗,Randomized Controlled Trials of Surgery Plus Adjuvant Cisplatin-Based Chemotherapy vs Surgery Alone (With or Without Adjuvant Radiotherapy)*,Lary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265 Douilllard JY et al. Lancet Oncol 2006,7:719-27,NS=no significant difference; Chemo=chemotherapy. CDDP=cispla
12、tin; Et=etoposide; Vn=vinorelbine; Vb=vinblastine; CAP=cyclophosphamide-doxorubicin-cisplatin; A=doxorubicin; UFT=uracil-tegafur; MVP=mitomycin C, Vindesine, cisplatin;,IIIA1-2术后辅助治疗的选择-化疗,2004年Hotta等挑选了5716例NSCLC患者的11个随机对照实验进行Meta分析。在亚组分析中,铂类为基础的辅助化疗显示了明显的生存优势HR 0.872(95%CI 0.805-0.944,p=0.001). 20
13、05年Berghmans一项Meta分析,包括IALT试验和ALPI,结果显示术后辅助化疗可明显提高患者的远期生存率;然而单独分析IIIA(N2)患者,虽然也支持辅助化疗,然而并无统计学意义(HR 0.84 95%CI 0.74-0.95 p=0.07 ). 2006年ASCO会议上Pignon的Meta分析(LACE),该分析包括ANITA, IALT, ALPI, BLT, JRB10 五个试验,结果显示III期患者远期生存明显获益(HR 0.83 95% 0.730.95 p=0.046)。,Hotta K et al. J Clin Oncol 2004,22: 3860 Berghm
14、ans T, et al. Lung Cancer 2005; 49:1323 Pignon et al. J Clin Oncol 2006,24:18s,目前主张术后如果身体状况许可,应该行铂类为主的辅助化疗(1A),2008年ASCO会议,法国学者Le Chevalier继续报道了International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT)研究(2003年ASCO会议随访4.7年),本次公布了7.5年的随访结果 无疾病生存期(HR:0.88:0.780.98,P =0.02)仍有积极影响,对总生存率已无益处(HR:0.91;0.811.02,P =0.1
15、) 超过5年的患者,其总体生存(HR:1.45, 1.02-2.07, P =0.04 )和无疾病生存(HR:1.33,P =0.16, P =0.04)均无获益;并且非肺癌死亡的风险比高达1.34(0.991.81,P =0.06)。 5年以内的患者,总体生存(HR:0.86,0.76-0.96,P =0.01)和无病生存(HR:0.85,P=0.006) 获益明显. 该结果验证了辅助化疗的生存优势表现术后5年之内,而5年以后化疗相关的死亡增加,其远期负效 应该重视。长期随访便于全面评价化疗的获益和远期危害。,IIIA1-2术后辅助治疗的选择-化疗,IIIA1-2术后辅助治疗的选择-化疗,目
16、前尚无确定的分子指标来预测哪些患者能从辅助化疗中获益。 本届ASCO会议上,Tsao采用基因芯片技术分析JBR.10试验中133例患者肿瘤基因表达,(单纯手术组62例,辅助化疗组71例), 从中筛选出可对单纯手术患者进行死亡危险分层的15个基因,结果显示辅助化疗能够显著降低高危患者的死亡风险(HR:0.27;0.140.51,P 0.000 1)。具有高危因素的B和期患者手术后接受化疗均有生存获益(HR:0.28,P = 0.007;HR:0.26,P =0.0059),但低风险患者不能从辅助化疗中获益(HR:15.49,P =0.008)。 研究者认为此15个基因表达的组合标志是早期NSCL
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