心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件.ppt
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1、心力衰竭 2009 ESC和AHA/ACC慢性心衰诊断与治疗指南,西安交通大学医学院第一附属医院 心血管内科 袁祖贻,心力衰竭是一种进展性疾病,即便心肌无新的损伤情况下也可出现,为自我进展性疾病 进展表现为左室的重构 左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加,进入恶性循环 神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因 循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素 增加心室壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩,并具有心肌毒性作用,心衰的症状特点,非连续性,常出现波动,即便在药物治疗、生活方式不变的情况下 症状表现与心功能严重程度并不一致 症状表现与心脏器质性改变的程
2、度并不一致,病人评估:,病人临床诊断(心衰诊断及病因) 病人心衰状态评估,病人临床诊断,病人就诊的主要原因 体力活动受限 水肿 无症状,因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大 病人心脏器质性病变程度的评估 病史(仅有一定意义)、胸部X线、UCG 脑利钠肽(BNP):心室压力增加时分泌增加,临床诊断尚未确定的急诊患者可测定钠尿肽(BNP和NTproBNP)。测定钠尿肽(BNP和NT-pro-BNP) 有助于危险分层(证据等级: A),病史、体格检查 实验室检查 血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功能、胸X线,12导联ECG 判断有无可能是冠心病 有胸痛症状或严重心
3、肌缺血,冠脉再通能显著降低死亡率,非介入性诊断价值不大,应做冠状动脉造影 无胸痛症状,临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率:年轻人做以排除冠脉畸形;老年人不做,冠脉再通对生存率无影响 超声(有无心室壁活动异常)和心室核素造影(有无缺血、梗死):价值小 近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查,心功能不全的原因,其它原因导致的心肌疾病 甲亢、慢性药物中毒(酒精、可卡因、部分抗肿瘤药)、心肌炎、心肌病、血色素沉着病、低钙血症 心肌活检,不宜进行:原因,非特异性、对指导治疗,判断预后无意义(巨细胞心肌炎除外),病人临床状态评估,心功能的评价 症状变化:曾经能做但现在不能做的事情、爱好的变化 观察病人
4、在诊室的活动、六分钟步行距离 能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量,容量状态的评估(重中之重) 颈静脉扩张:最可靠的体征,80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高 短期体重变化:对判断治疗的有效性最客观 外周水肿:特异性稍差 肺部罗音:大部分慢性心衰者并不出现 高容量负荷大多并不伴随低灌注(血压大多正常) 低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高,病人临床状态评估,实验室检测 常规检查:电解质、肾脏功能 不推荐:连续多次胸片 不推荐:多次心功能检查如用超声手段 不推荐:血流动力学的检查(介入或非介入手段),预后的评估 预后的不确切性 大
5、多数病人,症状和心功能状态对预后判断有价值 无症状病人,EF对预后判断最有价值 BNP(pro-NT-BNP)、肾功能有一定价值 而HOLTER等的价值不大 血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大,心力衰竭的分期,A期:有心衰的高危因素,没有心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史 B期:有心脏器质性病变,但从无心衰症状 LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病 C期:有心脏器质性病变,有或曾有心衰症状 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力 D期:终末期心衰 病人经常因心衰住院并常不能安全出院;病人住院心脏移植;特殊的治疗措施,如持续
6、静脉输入正性肌力药物、机械循环支持,心力衰竭的治疗, 仍然没有重大的突破 却有对临床实践非常重要的随机研究发表 更加强调从预防到治疗的全面概念 ACEI 、 b受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题 新列为I 类推荐的 ARBs, ALD antagonist的认识 神经内分泌抑制剂的联合应用 CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率,2009- ACC/AHA & ESC治疗指南,2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南,根据心衰发生发展的过程,从对心衰的高危人群;直至难治性心衰,分成 A、B、C、D四个阶段,更加强调了从“防”到“治”的全面概念;以及不同阶段的治疗对
7、策。 必须指出:这四个阶段,完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级,是二种截然不同的概念。,确定阶段A ( Stage A)的人群 高血压病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代谢综合症 有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者, 心衰是可以预防的 高血压 6080% HF有高血压 Framingham Heart Study:高血压导致39%男性心衰;59%女性心衰 控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% 糖尿病 每年有3.3% 发生心衰 50岁以上、尿白蛋白20mg/L,4%/年发生心衰,其中36%死亡 女性发生心衰的危险较男性高3倍 UKPDS应用ACEI、
8、-Blocker,使HF下降56%,阶段A的治疗 针对危险因素的控制 高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平; 戒烟、纠正血脂异常;有规律的运动;限制饮酒 控制代谢综合征 有多重危险因素者,可考虑应用 ACE抑制剂(从I类-IIa类) ARB (IIa类),A期心力衰竭的治疗,危险因素的控制 高血压:根据不同人群确定目标血压值 糖尿病:控制血糖、加ACE抑制剂 动脉粥样硬化疾病:控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂 其它引起心脏损害因素:戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗 无确切依据的措施,不推荐:控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂 是否应做检查以期早期发现心
9、力衰竭? 有争议,不推荐 有心肌病家族史者除外,B期心力衰竭的治疗,A期心力衰竭治疗的有效措施(I类适应证) 预防心血管事件的发生 急性心肌梗死:尽早冠脉再通、ACE抑制剂、-阻滞剂 陈旧性心肌梗死:控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、-阻滞剂 慢性左心功能不全但无症状: ACE抑制剂、-阻滞剂、控制快速心律失常;不建议使用洋地黄 无症状的瓣膜病: 严重者换瓣, 严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂,肼苯哒嗪、消心痛可减少主动脉瓣返流,但对死亡率无影响, 尚无二尖瓣返流的长期临床试验,C期心力衰竭的治疗(临床上最关键),一般治疗措施 应常规使用的药物治疗(重点) 利尿剂 ACE抑制剂 -
10、阻滞剂 地高辛 其它有效的药物或治疗措施 有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施 不推荐使用的药物或治疗措施,一般治疗措施,A期和B期的有效治疗措施(I类适应证) 限钠摄入(3g以下) 鼓励体力活动(失代偿期或急性心肌炎时除外) 流感和肺炎球菌疫苗 避免服用下列药物 抗心律失常药(仅胺碘酮不增加死亡率) 钙拮抗剂(仅安氯地平不增加死亡率) 非甾体类抗炎药(降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性) 监测并维持血钾于安全范围(3.8-5.2) 使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾 肾脏功能不好时补钾要注意 病人教育,增加依从性,常规药物应用之利尿剂,利尿剂的有效性 短期效果:降低颈静脉
11、压力、减轻肺充血及外周水肿 中期效果:增加心功能、增加运动耐量、减轻症状 长期:尚无结论,无对死亡率的影响的临床试验报道 使用种类:首选袢利尿剂 速尿、呋塞米等 效果最好,可同时清除自由水 不易耐受,肾功能不好时仍有效,利尿剂在心衰治疗中的特点 在缓解症状上比其他任何药物快速有效 唯一能完全控制钠水储留的一类药物 不宜单独使用(长期使用,不能稳定病情) 正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键 剂量不足:液体储留降低ACEI的有效性、增加-blocker的危险性 剂量过大:血容量减少,增加ACEI(及其它血管扩张剂)的危险,导致低血压,肾脏灌注不足,如何使用利尿剂 哪类病人该使用利尿剂? 有液体
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