急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识(2009)(解读).ppt
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1、急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识(2009) (解读),一 前言,一个世纪以前发现冠状动脉阻塞的临床表现。 1980年证实梗死动物血栓性栓塞是STEMI的主要原因。 1959年链球菌培养液提取链激酶,首次用于血栓栓塞性疾病的治疗。,近年虽PCI快速发展,但溶栓快速、简便、经济、易操作,仍是再灌注的重要方法。 即使在欧美,AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当(40%)。 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。,COMMIT(1999-2005):发病24h内未计划PCI的STEMI患者,仅54%接受了溶栓治疗。 GRACE(2002-2003):大学附属医院STE
2、MI患者,溶栓10%,PCI近50%,超过30%没有再灌注治疗。 CREATE(2001-2004):11.5%PCI,52.5%溶栓,37.6%未再灌注治疗。 溶栓治疗的患者中90%用非选择性溶栓药,r-PA仅占2.7%。,目前国内经济和医疗资源分布不均衡,尤其不发达地区,溶栓治疗具有重要地位。并且临床实践中,各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。 北京调查STEMI患者door to balloon达到指南要求的仅19%。 国内STEMI救治的现状是,大医院PCI近半数,基层医院更多溶栓,但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主,相当比例的患者在有效地时间内未得到有效的再灌注。,目前我
3、国STEMI的再灌注治疗仍有很大的改善空间,二溶栓药物及分类,血栓的主要成分之一纤维蛋白。溶栓药物直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶,降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白,对交链纤维蛋白多聚体作用弱, 溶栓药物多为纤溶酶原激活剂或类似物,经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂,从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。,纤维蛋白,1 非特异性纤溶酶原激活剂 第一代,UK 双链丝氨酸蛋白酶,非纤维蛋白特异性,无选择性,无抗原性和过敏反应,价格便宜 SK 链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无特异性,常引全身性纤溶活性增高,为异体蛋白,可引过敏反应和毒性反应,应避免再次应用。,2 特异性纤溶酶
4、原激活剂 第二代,rtPA(阿替普酶)基因工程制备,具快速、简便、易操作,T1/2为4-5min,无抗原性,安全性高,可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身纤溶活性影响较小,出血风险降低。,2 特异性纤溶酶原激活剂 第三代,rPA(瑞替普酶) nPA(兰替普酶) TNK tPA(替耐普酶) 特点:纤维蛋白选择性更强,血浆半衰期延长,适合弹丸式静脉注射,药物剂量和不良反应均减少,,GUSTO研究示:rt-PA优于SK,每治疗1000例患者减少10例死亡。,三 溶栓治疗,时间就是心肌 时间就是生命,院内溶栓应该在患者到达医院的30min内进行。 有条件可院前溶栓:1、急救车上有内科医生
5、,2、良好的医疗急救系统,配备传送心电图的设备,能够解读心电图的全天候一线医务人员,3、有能负责远程医疗指挥的负责医生。,1适应症,1.STEMI症状出现12h内,ECG相邻两胸导联ST段抬高0.2mv or 肢导 0.1mv or 新出现(可能新出现)的CLBBB。 2.STEMI症状出现1224h内,缺血症状不缓解,ECG仍ST抬高。 (NSTEMI和UA溶栓无益,可能有害。溶栓不需等待心肌损伤标志物升高。),2绝对禁忌症,1、出血性卒中或原因不明的卒中。2、 6个月内的缺血性卒中. 3、中枢神经系统创伤或肿瘤。4、近期(3W内)的严重创伤、手术、头部损伤。5、近期(1月)胃肠道出血。6、
6、主动脉夹层。7、出血性疾病。8、难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺),3相对禁忌症,1、6个月内的TIA。 2、口服抗凝药物。 3、BP控制不良180/110 4、感染性心内膜炎 5、活动性肝肾疾病 6、心肺复苏无效,另外STEMI如有致命性出血的风险应PCI而非溶栓。 Age75建议首选PCI,如溶栓应慎选剂量并密切注意出血 并心源性休克应紧急血运重建, PCI or CABG,无条件可考虑溶栓 右室梗塞常合并低血压,尽管溶栓疗效不确切,如不能PCI,仍可考虑溶栓 心肺复苏中溶栓可能无效。,4 溶栓与PCI的选择,原则:无论何种再灌注策略,关键是尽量缩短心肌缺血的时间,即从症状发作到开始再灌
7、注治疗的时间。 PCI优点:更有效,严重出血并发症减 缺点:受时间延迟的影响(60-110min) 总之,应依患者症状发作的时间、心梗的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室需时间,综合考虑选择血管开通的策略。,符合溶栓适应症及无禁忌症的STEMI患者,下列情况首选溶栓:,1 不具备24H急诊PCI条件的医院。 2 不具备24H急诊PCI条件也不具备迅速转运条件的医院。 3 具备24H急诊PCI条件,患者就诊早(3h),而且直接PCI明显延迟。 4 具备24H急诊PCI条件,患者就诊时症状持续3h,但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min或door-balloon超过90min。,确
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