急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读.ppt
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1、急性心力衰竭诊断、治疗 指南与进展解读,广州市红十字会医院 暨南大学第四附属医院 心内科 梅克治,定义,急性心力衰竭是心脏功能异常导致症 状和体征的急性发作。以往可有或无心脏病史,心功能不全可由于收缩或舒张性功能不全、心律异常,或由于前负荷和后负荷的不匹配所致。 可以表现为急性初发(无心功能不全病史病人首次发生急性心力衰竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。,急性心力衰竭概况,发病率增加 :人口老龄化、AMI生存改善, CHF病人数。 病因:冠心病(6070)、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。 预后差:住院治疗心衰患者的年均死亡率高达3050。有45%的住院AHF病人12个月内再住院一次。,
2、急性心力衰竭的构成,新进展的HF,失代偿的HF,难治性HF,恶化的HF,终末期HF,病因和加重因素(1),(1) 先前存在的慢性心力衰竭失代偿 (如心肌病) (2) 急性冠脉综合征 (a) 心肌梗死/不稳定型心绞痛伴大 范围缺血 (b) AMI的机械并发症 (c) 右室梗死 (3) 高血压急诊(血压急剧升高) (4) 急性心律失常(室速、室颤、房 扑或房颤,其它室上性心动过速),病因和加重因素(2),(5) 瓣膜反流/心内膜炎/腱索撕裂/ 原有的瓣膜反流加重 (6) 重度主动脉瓣狭窄 (7) 重症急性心肌炎 (8) 心包填塞 (9) 主动脉夹层 (10) 产后心肌病,病因和加重因素(3),(1
3、1) 非心血管因素 (12) 高输出综合征 (a) 败血症 (b) 甲状腺危象 (c) 贫血 (d) 心脏分流手术,诊断流程,怀疑急性心力衰竭,心脏病?心电图/脑钠素/X线,临床、超声心动图或其他影像学评价心功能,诊断心力衰竭,分型及严重程度,异常,异常,考虑其他诊断,正常,正常,选择检查项目 (心血管造影、血流动力学检查、肺动脉导管),AHF 分 类,Killips 分类法 (主要用于心肌梗死的泵衰竭) 2.Forresters 分类法,AHF分类 Killips法,I级: 无心衰,无心功能不全症状。 II级: 有心衰,S3奔马律、肺静脉高压、 肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级:严重心衰,粉
4、红色泡沫痰伴全肺湿 罗音。 IV级: 心原性休克,低血压;外周血管收 缩尿少、紫绀、出汗。,AHF分类 Forrester法,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂 血管扩张剂,BP正常:血管扩张剂 BP:正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,临床评价,在急性状态下,左心充盈压的临床评价可以因为其进展迅速而受到误导。 心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律(S3,S4),心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。 脉搏消失可以反映动脉硬化程度,颈
5、部及腹部杂音常常很重要,特别是在老年人。,实验室检查,AHF 监 护,无创: BP 、T、R、HR。 电解质、Cr、Glu。 ECG:缺血和心律失常。 动脉血氧和二氧化碳分压。 2. 介入监护 BP监测。 CVP监测。 漂浮导管肺毛嵌压监测。,治疗目标,治疗时的注意点,感染:进展期的急性心衰病人易并发感染,常发生呼吸系统或消化系统感染,败血症或革兰阳性菌引起的院内感染。建议进行常规教育。如有指征应用抗生素。 糖尿病:急性心衰与代谢异常有关常发生高血糖。应停止使用常规降糖药,并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。,代谢情况:急性心衰存在能量消耗增多
6、和负氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡相似,可以帮助监测代谢情况。 肾衰竭:急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果,可相互加重、影响。选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。,治疗时的注意点,急性心力衰竭:收缩功能不全治疗,氧气 呋噻米血管扩张剂 临床评价,SBP100mmHg,SBP 85100mmHg,SBP 85mmHg,血管扩张剂 (硝酸甘油、硝普钠、脑利钠肽),血管扩张剂和/或正性肌力药 (多巴酚丁胺,米力农, 左昔孟旦),容量负荷? 正性肌力药和/或多巴胺5g/kg/min 和/或 去甲肾上腺素,无反应 重新考虑机械治疗、正性肌力药,反应良好 口服治疗 呋噻米、ACEI,一般治
7、疗,抗感染:常见。 糖尿病:血糖正常能改善DM重症的预后。 维持SaO2:9598%。 无创正压通气:在急性肺水肿: 减少肺泡液体渗出, 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 气管插管和机械通气:逆转AHF引起的呼吸肌疲劳。,吸氧和辅助通气,急性心衰高流量吸氧合理 非气管内插管通气治疗(无创通气) 气管内插管通气治疗 专家批注:“非药物疗法”不可少,难治性心衰时显神效。,常用药物,吗啡及同类药物 抗凝 ACEI等血管扩张剂 利尿剂 受体阻滞剂 正性肌力药,建议强度,注:ESC不推荐使用级建议,证据水平,吗啡及其同类药物,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人,早期应用吗啡。
8、 b类建议,B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3-5mg。如果需要可以重复此剂量。,抗凝治疗,试验表明:皮下注射伊诺肝素并无临床改善,但减少静脉血栓形成。 急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都应很好的抗凝。 在急性心衰中必须仔细检测凝血系统,因为经常伴有肝功能不全。,血管扩张剂,专家评注:“去负荷”是关键,不去负荷难以使病情稳定。,ACEI,指征:在急性心衰病人:早期病情不稳定时不应用。 b类建议,C级证据 但是,但AHF和心梗的病人处于高风险,ACEI早期使用也有一定作用 关于病人的选择和开始使用ACEI的时间尚有争论。,AC
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