急性心肌梗塞急诊pci治疗新进展.ppt
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1、急性心肌梗塞急诊PCI治疗新进展,华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 曾和松,【急性心肌梗塞(AMI)】,急性心肌梗塞:指冠状动脉急性闭塞,血流中断,所引起的局部心肌的缺血性坏死 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显异常 欧美多见,我国较少。北京、天津及华北地区较华南,华东稍多,【发病机理】,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环尚未建立时,下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞 冠状动脉完全闭塞 心排血量骤降 心肌需氧需血量猛增,STEMI急诊PCI的现状,1983年Hartzler首次对STEMI实施急诊PT
2、CA取得良好效果,直接PCI是急性STEMI患者最有效治疗方法,2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死(STEMI)指南 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南,2009年中华医学会心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),2010年中国医师协会心血管分会急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识,急性STEMI急诊PCI的现状,时间就是心肌 时间就是生命,胸痛中心(CPC),绿色通道,就诊确诊,就诊处理(door to needle),就诊球囊(door to balloon),缩短,早期恢复血流 完全的心外膜血流 完全的心肌微循环血流 血流持续恢复,理想的治疗方法应该满足以上4个方面
3、的要求,时间依赖的“开通血管” 假说,心肌梗死急性期的介入性治疗,冠状动脉内溶栓术 冠状动脉内血栓吸引术 急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS),2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,直接PCI 类推荐: 如果即刻可行,且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90 min),对症状发病12 h内的STEMI或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。急诊PCI应当由有经验的医生(每年至少独立完成50例PCI),并在具备条件的导管室(每年至少完成100例PCI)进行(证据水平A) 年龄75岁,在发病36 h内出现休克,病变适合血管
4、重建,并能在休克发生18 h内完成者,应行直接PCI,除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A) 症状发作12 h,伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(Killip级)的患者应行直接PCI(证据水平B) 常规支架置入(证据水平A),2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,直接PCI a类推荐: 有选择的年龄75岁、在发病36 h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18 h内进行者,如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗,可考虑行直接PCI(证据水平B) 如果患者在发病12-24 h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗:a.严重心力衰
5、竭,b.血液动力学或心电不稳定,c.持续缺血的证据(证据水平C),2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,直接PCI 类推荐: 无血液动力学障碍患者,在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗(证据水平C)。发病12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗(证据水平C),除了直接PCI还有什么新技术呢?,新近出现的 PCI技术,易化PCI 溶栓易化PCI GPb/a受体抑制剂易化PCI 溶栓联合GPb/a受体抑制剂易化PCI 转运PCI PCI中远端保护装置 应用 急诊PCI联合自体骨髓细胞移植,静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显
6、再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低(7) 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,发挥两种方法的优势 克服两种方法的局限性 希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益,易化PCI,联合应用 抗血小板 抗栓 和或减量溶栓治疗 可充分利用药物治疗的普遍和迅速,同时利用PCI进一步改善再灌注血流,防止血管再闭塞,易化PCI策略,溶栓易化PCI,PACT试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶 联合PTCA的效果 50mg rt
7、PA+即刻PCI 与直接PCI 的IRA 开通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢复,提示及早进行溶栓治疗可以使IRA 开通时间提前,更有利于心肌的保护和限制梗死面积,PCI 者联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂降低死亡风险,有利于治疗组,有利于对照组,Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.,15,651,合计,2064,2002,ESPRIT,107,2002,Tamburino,89,2002,Petronio,1046,2002,CADILLAC-PCI,1036,2002,CADILLAC-支架,300,2001,A
8、DMIRAL,401,2000,ISAR2,2792,1999,EPILOG,225,1999,ERASER,1603,1999,EPISTENT,483,1998,RAPPORT,2141,1998,RESTORE,1265,1997,CAPTURE,2099,1997,EPIC,患者数,时间,试验,GP b/a受体抑制剂易化PCI,溶栓联合GP b/a受体抑制剂易化PCI,GP b/ a受体抑制剂改善AMI临床后果的早期试验,促使人们考虑联合溶栓和GP b/a受体抑制剂 TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替
9、巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的TIMI 3级血流和更少的联合终点事件,对在无PCI条件的医院就诊的患者,转院行PCI是否可行?,转运PCI,时间就是心肌 时间就是生命,多项比较溶栓和转院PCI的试验,LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials,转运PCI,一定范围内仍优于溶栓 汇总分析显示,与溶栓治疗相比,急诊PCI可使患者早期获益,改善临床预后 NRMI研究显示:急诊PCI数量多、进入急诊室至球囊扩张时间120min时可降低死亡率 因此,转院是安全、可行的,急性STEMI患者的分诊和转运推荐,PCI中远端保护装置的应用,远端保护/血栓抽吸
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