急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区.ppt
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1、急性心肌梗死 诊断与治疗的常见误区,吉林大学第一医院心脏内科 赵利华,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死; 病理基础:冠脉斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞; 及时诊断是正确治疗的基础;,AMI的诊断标准,具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管杂志. 2001.29(12):710-725,持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面 色苍白 含NTG不缓解 ECG 前壁(V1-6)、下壁(II、 III、 AVF、V7-9)导联ST。 不必等待酶学结果。
2、 只有临床症状不典型,或ECG改变难以判断 时,方依赖酶学的支持来确诊。,因此,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB HR3040bpm 、大汗、面色苍白 以心源性休克为首发表现 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,不典型AMI第一次就诊的漏、误诊率占55% 国内报道,不典型AMI死亡率(47.5%),明显高于典型者(9.1%),且在漏、误诊的病人中病死率更为突出(66.7%) 。 提高对不典型AMI的认识,降低心肌梗塞的病死率具有重要意义 。,全球ACS注册研究 the Global Registry of Acute Coronary Event
3、s,院内病死率(%),Brieger D,et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk groupChest. 2004 Aug;126(2):461-9,P0.001,心肌梗塞 诊断的 常见误区,误区一:胸痛一定是急性心肌梗死?,在英国,因胸痛进入急诊室的病人中77%无ACS,CCU的病人中14%无ACS。 急诊室和CCU开支极大,2500$/天 尽快客观地加以区别十分重要。,胸痛病因,1、呼吸系统疾病 肺栓塞 气胸 胸膜炎 过度通气,2、循环系
4、统疾病 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心肌炎 心包炎 室性早搏,3、消化系统疾病 食管裂孔疝 反流食管炎 急性胰腺炎、急性胆囊炎 急性胃炎 胃、十二指肠溃疡并穿孔,4、神经、肌肉疾病 肋间神经痛 带状疱疹 外伤 心血管神经症,在综合性医院,内科 就诊者以胸痛为主诉的占12%。 缺血性胸痛占87,宋京中.502例胸痛原因分析.中国医药,2006,1(1):26-27,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛 急性冠脉综合征(UAP、AMI) 高危非心源性疼痛 主动脉夹层(Aortic dissection) 肺栓塞(Pulmonary embolism) 张力性气胸( Tension pneumotho
5、rax ) 食道破裂(Esophageal rupture),主动脉夹层 Aortic Dissection,男性,40岁,有高血压和动脉粥样硬化 突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸背部放射,随夹层血肿波及范围可变动,疼痛的高峰早。止痛药无效。 有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群,发生率1/10万,误诊后死亡率90%,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,主动脉夹层多种症状,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难
6、破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,诊 断,X线见上纵隔或主动脉影增宽 心脏彩超 CT(增强)、核磁(MRI) 主动脉造影:诊断的准确率95,Aortic Dissection,MRI,dcmrc.mc.duke.edu,CT Angiogram,肺栓塞 Pulmonary embolism,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落 肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞; 肺栓塞 肺组织缺氧坏死 肺梗死,肺栓塞发病率0.5,美国第三位死因,漏诊率和误诊率高 诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,胸痛 常发生在胸骨后,向肩部放射,可随呼吸加剧 肺总动脉栓塞
7、胸痛、昏厥、休克、猝死 肺动脉分支栓塞 症状随血管堵塞的大小而不同,突发胸痛、呼吸困难与紫绀 查体 病变部位有浊音,胸膜摩擦音 常伴有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高,临床表现,诊断,D2-聚体初筛 ECG V1-导联ST-T改变, SI、Q少见 血气分析 PO2 60mmHg 胸片 梗死部位呈楔形致密影,底边近胸膜,尖端向肺门,确诊 螺旋CT、肺动脉造影和放射性核素肺扫描,自发性气胸,发病率 男性(1828)/10万, 女性(1.26)/10万 胸痛特点:突然,多位于患侧腋下、锁骨下等处,随深呼吸而加剧,伴气促、进行性呼吸困难,重者发绀和休克。,正常,张力性气胸,胸部X线检查,食道破裂 Esop
8、hageal rupture,食道壁破裂,胃肠内容物进入纵膈 胸痛 多发生于有胃肠道疾病的老年人 病史 剧烈呕吐、误服腐蚀性液体、外伤、饮 酒、 食道疾病 体检 皮下气肿,呼吸音减弱 检查 胸部x-ray, 食道钡餐, 胸部 CT 治疗 抗感染 、外科 如果24小时未得到治疗,死亡率90%,其它,心包炎 体位改变深呼吸胸痛加重 弥慢性ST弓背向下抬高,无对应ST段下移 可闻心包磨檫音 胸膜炎 深呼吸胸痛加重 常伴咳嗽与发烧 肋骨软骨炎 胸壁及局部压痛 胸痛与体位改变有关,心电图正常,其它,带状疱疹 出疹前、后胸壁疼痛 沿胸壁肋间走行压痛 消化性溃疡 胆囊炎 胰腺炎,胸腹部持续性疼痛 腹部相应部
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