急性心肌梗死(ami)临床诊断存在的几个问题.ppt
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1、急性心肌梗死(AMI)临床诊断存在的几个问题,许玉韵 北京大学第一医院,三个问题,AMI诊断标准变迁 心电图诊断AMI的新关注 心肌生化标化物在诊断AMI中的意义,AMI诊断标准变迁,具备下列三项中的两项(3中有2) 典型的临床表现(严重而持续的胸痛) 特征性心电图改变,符合冠脉节段性分布,持续表现的Q波或QS波;持续24小时或以上的ST段抬高、回落及T波的动态演变。 肯定的血清酶学异常(CK、CK-MB(系催化活力单位u/L受CK-MB亚单位及巨大CK干扰)、LDH及同功酶、羟基丁酸脱氢酶、AST)及典型演变曲线。,传统的AMI诊断(WHO),AMI诊断标准变迁,主要条件:心肌坏死(损伤)生
2、化标志物(CKMB质量、心肌钙蛋白(CTNT、CTNI)的典型升高和下降)。 又具备以下条件中至少一项 心肌缺血症状 心电图出现病理性Q波 心电图有缺血性改变(ST段抬高或压低) 最近接受过冠脉PCI治疗 有AMI的病理学证据,ESC/ACC 2000年AMI诊断,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,等位性Q波(equivalent Q wave) :因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的Q波未能达到病理性Q波的标准 临界性或小q波(非典型病理性Q波) q波动态演变 病理性Q波区 R波的丢失,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,非Q波心肌梗死 急性心肌梗死的极早期 内膜下(心肌梗死厚度小于左室厚度5
3、0%)。但非透壁心肌梗死,面积大,又位于心室去极化初始40ms内处也可形成Q波。 心肌梗死合并LBBB(3%) 心肌梗死部位在心脏基底部(约10%),在QRS波终末40ms处,不引起QRS波初始部分改变,即无Q波。,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,非Q波心肌梗死 小灶性(3%),梗死区小于2cm(靠心肌生化标志物CK-MB尤其是TNI、TNT等来确定诊断) 心肌梗死累及多部位,可能产生向量互相抵消而无Q波。 亦有40%-50%的透壁心肌梗死直径在2-3cm时,仅累及10%左室,亦可无病理性Q波。,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,非优势型回旋支近段闭塞可引起后壁、后侧壁梗死并向心尖扩展,优势型回
4、旋支近段闭塞引起后侧壁及下壁心肌梗死,应加做V7-9导联 右室梗死时应加做V3R-V5R如加V7-9,统称18导联,以免漏诊正后壁心肌梗死,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,正后壁心肌梗死 (12导联心电图有以下表现时应疑及) V1-2导联R波增高 早期仅出现对应性V1-3或V4导联ST段压低 仅出现V1-2或V3R波增高伴高尖T波 时可能为陈旧性正后壁心肌梗死,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,AVR导联ST段改变的临床意义 镜像改变:左室侧壁导联(I、AVL、V5-6)心肌缺血或梗死时 室间隔基底部缺血或梗死时(包括左主干病变,前降支近端病变和三支病变)AVR导联呈抬高改变,如AVR抬高大于0
5、.05mv或大于V1导联ST段抬高,同时伴I、II、V5-6 ST段压低,提示左主干病变或三支病变 AVR导联ST段的抬高伴多导联ST段压低,其中以V4-6压低更明显,提示左前降支次全闭塞,引起广泛左室、心内膜下心肌缺血,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,AVR导联ST段改变的临床意义 下壁、正后壁或侧壁心梗时,AVR导联ST段压低 ,反映心肌梗死面积大 非心肌缺血改变可有AVR导联ST段的抬高 肺栓塞 房室交接性心动过速 室性心动过速,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,LBBB时心梗的判断 I、AVL、V5-6导联中2个导联出现Q波。 V1(V2)- V4 导联R波振幅递减或呈QS型波,或心前导
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